广医保〔2024〕22号

 

 

关于印发《2024年度广德市城乡居民医保基金紧密型县域医共体总额预付方案》的通知

 

市人民医院、市中医院：

现将《2024年度广德市城乡居民医保基金紧密型县域医共体总额预付方案》印发给你们，请认真遵照执行。

 

 

2024年5月24日    

 

 

 

2024年度广德市城乡居民医保基金紧密型

县域医共体总额预付方案

 

为推进紧密型县域医共体建设，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）、《关于印发广德县紧密型县域医共体建设实施方案的通知》（政办〔2019〕65号）及《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法》（宣医保秘〔2022〕7号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

我市城乡居民基本医保基金实行县域医共体按人头总额预算管理，即区域总额预算管理。遵循“结余留用，合理超支分担”，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。

二、实施范围

我市城乡居民医保参保人2024年度发生的由统筹基金支出的普通门诊、慢特病门诊、住院等医疗费全部纳入区域总额预算管理，其中：市域内基本医保定点医疗机构开展住院医疗服务，实行在区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组（DRG）点数付费（以下简称“DRG点数付费”），定点医疗机构提供的住院医疗服务量按DRG点数付费计算；慢特病门诊医保基金实行总额预算管理，另文制定。

三、基金预算

（一）年度预算指标的确定

2024年我市城乡居民医保参保人数暂为375183人（4月初人数），基金筹集标准1050元/人，按此应筹集基金总额39394.22万元。大病保险应筹资4127.01万元，其中1127.01万元从当年基金筹集，3000万元从累计结余基金筹集。2024年年度预算按当年筹资总额扣除大病保险基金1127.01万元后进行预算，95%的部分作为医共体总额预算基金即区域总额预算基金，5%部分作为调节考核金。

1、医共体预算（区域总额预算）总额为36653.84万元（含抗癌药、国家谈判集采药品预算资金300万元）。用于支付参保居民当年门诊、住院医保报销费用及按规定支出的家庭医生签约服务补助。

2、调节考核金1913.36万元。主要用于政策性的大病保险及抗癌药品等费用的合理超支补助、市医保局对医疗机构集采药品医保结余资金的支付以及医保工作考核奖励等。其中单独列支“17+13+X”抗癌药、国家谈判集采药品等预算资金300万元，计入医共体预算总额。

（二）DRG点数付费总额

城乡居民医保县域内年度DRG总额=医共体预算（区域总额预算）总额-年度门诊基金支出-本地参保居民宣城市外异地住院基金支出-按规定支出的家庭医生签约服务基金-按项目付费等规定的优先支付费用+（年度市内县外参保居民在本地住院医保基金收入-年度本地参保居民在市内县外住院医保基金支出）。

年度城乡居民医保住院医保基金预算支出总额若大于年度住院按项目付费报销的基金总额，则调整为住院按项目付费报销基金总额；若小于年度住院按项目付费报销的基金总额，则不做调整。

四、基金拨付

按《广德市医共体牵头医院账户管理办法》（广医保[2020]31号）规定，医共体牵头医院设立医保基金专用共管账户，实行“A、B双U盾”的共管方式，专款专用。

实行按季度预拨。市医保局按照医共体医疗机构基金使用情况，于每季度前10个工作日内将基金预拨给医共体牵头医院；医共体牵头医院在基金到账10个工作日内，根据其医共体内医疗机构基金使用情况进行拨付，并向市医保局提供向医共体内各医疗机构拨款的明细表及盖章的银行凭证复印件，年终进行清算。

五、基金清算

实行年初预算，年终清算。以2024年12月底城乡居民医保当年筹资总额为清算总额，按照《关于印发<宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法>的通知》（宣医保秘〔2022〕7号）及《关于印发广德县紧密型县域医共体建设实施方案的通知》（政办〔2019〕65号）等文件规定进行考核、清算，考核结果与城乡居民医保基金结余分配挂钩。年终清算时间根据宣城市医保局统一安排，原则上为下年度的第二季度。

定点医疗机构DRG年终清算总额=定点医疗机构DRG病组付费总额－当年已预付的月度结算额-审核扣减金额。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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抄送：市财政局，市卫健委。

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广德市医疗保障局办公室　　　　　　　2024年5月24日印发

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