今年以来，广德市医疗保障局坚持以人民健康为中心，以维护基金安全为主旨，严格落实省委“一改两为五做到”要求，持续优化医保公共服务，扎实推进医保重点改革，积极探索基金监管新方式，不断提升医保精细化管理水平，用心书写医保惠民暖民新答卷，推进全市医疗保障事业高质量发展。

一、2022年工作总结

（一）党的领导全面加强。认真学习贯彻党的二十大精神和二十届一中全会精神，全面落实省委“一改两为五做到”要求，持续加强和改进作风。严格落实党风廉政建设责任制“一岗双责”要求，持续开展医保系统廉政警示教育和风险排查，严格落实审计反馈问题整改工作，举一反三，梳理完善强化各项制度建设，建立防控长效机制。用心用情用力做好医保信访工作，全年共办理各类来信来访116件，办结率100%。

（二）基金运行平稳有序。严格基金预算管理，强化基金运行分析，切实发挥信息数据管理作用。截止2022年12月底，全市城乡居民医保及职工医保参保人数493895人，参保率达98.95%，基本医保实现应参尽参。职工医保基金当期结余6800万元，居民医保基金当期结余1000万元。职工医保基金累计结余可支付28个月，居民医保基金累计结余可支付3个月。全年基金运行平稳有序，实现收支平衡。

（三）基金监管持续强化。成立基金监管事务中心，充实监管力量，对全市定点医药机构实施网格化管理，划片区监管。认真贯彻落实《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，开展医保基金监管集中宣传月活动，累计发放宣传册7000余份、基金监管条例宣传海报350余张，微信公众号推送宣传动漫8期。推进打击欺诈骗保工作常态化，有序开展定点医疗机构专项治理，实行清单管理，严格整改，逐项清零。委托第三方开展病案评审。市医保经办中心和市人民医院首次接受省医保局组织的飞行检查。2022年共拒付及追缴违规医保基金总计1423.77万元，追缴违规基金占医保基金总额比为3.5%。

（四）民生保障落实有力。认真实施医保民生实事，截至2022年12月底，全市基本医保参保率达98%。其中重点救助对象基本医疗保险参保人数13416人，参保率100%。城乡居民基本医保政策范围内住院费用报销比为71%。职工基本医保政策范围内住院费用报销比例为81%。基本医保普通门诊政策范围内费用报销比为55%。城乡居民大病保险合规费用报销比例为60%。特困人员、低保对象合规医疗费用救助比为78%，各项指标均达到省市要求。及时将15个口腔类服务项目纳入基本医保基金支付，落实口腔种植牙集采工作，助推暖民心行动健康口腔建设。

（五）疫情防控担当有为。立足部门职责，全力推进疫情防控和医疗保障工作。经费拨付到位。及时上解全市新冠疫苗及接种费用6215万元，拨付医疗机构新冠肺炎疫苗接种费用1035万元。政策落实到位。认真落实新冠疫情防治及乙类乙管后医保新政策，截止目前，新冠门诊救治病人3861人次，医保基金支付51.02万元；住院救治病人26人次，医保基金支付5.98万元，切实减轻患者负担。助企纾困到位。牵头积极落实我市困难企业阶段性缓缴企业职工基本医疗保险费政策，共核定缓缴企业2114家，缓缴医疗保险费1100万元。服务保障到位。实行医保服务“五个办”和双休日轮岗制度，开展异地即时结算网上办和电话办，确保服务便捷高效。协同响应到位。组织机关党员干部下沉社区、网格及高速卡口参与疫情防控志愿服务。

（六）乡村振兴助推实施。认真贯彻巩固拓展医保脱贫攻坚战略有效衔接乡村振兴工作要求，严格分类资助，实现应保尽保。2022年共资助困难群众参保413.51万元，医疗救助84131人次，救助金额1750.74万元。落实防范化解因病致贫返贫长效机制，共推送基本医保、大病保险等报销后个人自付费用超过1万元的人员信息2109条。做好低保及特困供养人员信息月度动态调整，确保特殊医保政策精准实施。

（七）重点改革落地见效。深化医保支付方式改革。稳步推进DRG医保支付方式改革，全市 19家开展住院业务的医院全部纳入DRG点数付费管理，助推医疗机构服务质量提升。持续完善紧密型县域医共体建设，落实医保基金打包付费。开展中医药门诊适宜技术和住院优势病种按病种付费工作，将符合条件的村卫生室相关中医技术纳入城乡居民医保门诊支付范围，助力中医药事业发展。推进落实我市精神病按床日付费工作。联合市卫健委印发《广德市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》，2022年7月1日正式实施，改革成效明显。落实集采产品应采尽采。强化日常培训监管，建立通报约谈机制，督导医疗机构严格完成采购任务，规范医疗机构集采行为。对医疗机构每批次集采药品提前支付30%资金，对完成约定采购量且考核合格的医疗机构，按规定占比给予集采药品结余激励资金。我市2022年度五个批次国家集采药品全部完成采购任务量，共兑现公立医疗机构国家集采药品四个批次医保结余留用资金315.54万元。推深做实医药服务管理。认真落实两定机构管理办法，完善医保定点协议管理，协议签订率达100%。督导市人民医院、市中医院合理制定新开展33项医疗服务项目试行价格。规范门诊慢特病报销程序，落实高血压等5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算。加强国家谈判药双通道定点药店的日常监管。确保职工医保门诊共济落地实施。强化宣传培训，加大指导服务，严格舆情监测，推进职工医保门诊共济改革落地实施。

（八）医保服务提档升级。加大服务能力建设。以市政协62号重点提案办理为契机，加大推进监管服务能力建设。城镇职工基本医保实现商保经办，窗口经办队伍年轻化、专业化。实现医保服务标准化。加大医保服务窗口标准化建设，落实市医保经办大厅28项医保服务清单，乡镇、村医保服务窗口7项医保服务清单，为参保群众提供高效便捷服务。争取市政府专项资金60万元，全面完成政务大厅医保窗口标准化升级改造，增设医保自助服务终端，参保群众可直接在自助查询机打印参保证明、参保记录、结算单等，方便快捷办理自助业务。推进医保信息化建设。及时反馈国家（安徽省）医保信息系统上线应用情况，确保网络安全和业务平稳运行。持续做好医保电子凭证全流程改造、医保结算互联互通和医保编码贯标工作，医保电子凭证激活和使用率均居宣城市前列。市人民医院、中医院、惠民医院及乡镇卫生院均完成医保电子凭证医院场景应用，市人民医院、中医院自助终端实现应用，场景持续扩大。抓实窗口行风建设。严格落实省委“一改两为五做到”要求，持续深化医保窗口行风建设，全面梳理排查专项检查反馈问题，举一反三，严格整改。严格日常培训，开设医保业务小课堂，成功举办“喜迎二十大、新医保星服务”知识竞赛活动，以赛促学、以学促干。创新服务举措，开展“延时服务”，实行“周末轮岗制”，确保医保窗口服务不打烊；对大额住院及困难群众等特殊群体开通报销绿色通道，提前审核，及时兑付，切实解决群众医保“急难愁盼”。

二、2023年工作计划

（一）落实全面从严治党。坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任，抓好党的二十大及市委一届五次全会精神学习贯彻，持续推进意识形态建设，强化医保领域风险防范。加强班子自身建设，保持政治定力，提升履职能力，强化务实担当，严守廉政底线。紧紧围绕省委“一以贯之五做到，踔厉奋发五提升”的工作要求，坚决扫除“虚躲冷粗假”作风顽疾，锻造有信念、知敬畏、勇拼搏的干部队伍。

（二）加大医保基金扩面征缴。协同各乡镇街道及市税务局调度推进2023年城乡居民医保征缴工作，确保完成目标任务。加大企业职工参保核查力度，积极落实灵活就业人员参保政策，持续推进职工医保扩面征缴。做大做实医保基金盘子，强化基金运行分析，密切关注重点指标，防范基金运行风险。

（三）持续巩固基金监管高压态势。加强基金监管事务中心建设，结合业务培训、智能审核监管系统上线运用，抽调人员参加省市专项检查等提升监管能力和水平。根据省市部署，开展重点领域专项治理，落实省医保局飞行检查反馈问题整改，完善长效机制。落实好举报奖励制度，调动各方力量参与基金监管。

（四）落实待遇保障及改革任务。一是按照医保待遇清单，围绕省级统筹目标，完善强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能。根据省市要求落实各项待遇保障政策，跟进乙类乙管医保新政策落地。二是持续推进DRG、康复类住院按床日付费、日间病床等省级试点改革工作。三是全面落实集采政策，加大约谈通报，着力遏制线下采购，严格落实集采药品结余资金奖励分配政策。结合实际，进一步完善医药服务价格管理。

（五）做实做优医保公共服务。一是加大业务政策全员学习培训，懂政策，熟政策，讲政策，及时回应群众关切，提升医保政策服务水平。二是推进“15分钟医保服务圈”建设，构建县乡村医疗保障服务体系，着力打通医保服务最后一公里。三是管好用好医保信息平台，持续做好医保电子凭证激活及全流程改造应用、移动支付和医保编码贯标等工作。推进异地就医结算服务规范化、标准化，提高结算率。四是加强行风政风和窗口服务标准化建设，结合专项督查，全面整改提升。规范管理，加大商保经办机构业务督查考核，严格结果运用，切实保障群众医保权益。