广德市医疗保障局2021年工作总结

及2022年重点工作安排

2021年在省市医保局精心指导下，在市委市政府坚强领导下，广德市医疗保障工作坚持以人民健康为中心，以维护基金安全为主旨，严格贯彻基金监管条例，推进医保精细管理，管好用好医保基金，全力提升人民群众在医疗领域的获得感、幸福感、安全感。

一、2021年工作总结

（一）加强党的全面领导

一是扎实推进党史学习教育，深入学习习近平总书记系列重要讲话精神、百年党史等重要理论知识，召开理论学习中心组学习会议16次，组织研讨16次，进一步增强党员干部政治自觉，夯实理论基础。二是加强党的建设。党组书记履行第一责任人责任，班子成员履行“一岗双责”。局党组充分发挥以上率下引领作用，严格执行民主集中制，紧抓意识形态责任落实，重大决策充分征求意见，集体研定。三是通过开展“行风建设提升年”、“严整改、促服务、优环境”专项整治等活动，不断强化党风廉政和政风行风建设，提升干部职工勤政为民意识。四是广泛开展调查研究，聚焦人民群众的操心事、烦心事、揪心事，结合医保部门职能，努力践行为民办实事、办好事、解难题。

（二）确保基金运行平稳

截止2021年12月底，全市城乡居民医保参保428619人，参保率为98%，共筹资37355万元，当年基金支出35788万元，累计结余基金8286万元；城乡居民大病保险报销12547人次，基金支出3451.93万元。全市职工医保参保76246人，征收医保基金29760万元，基金支出17063万元，累计结余基金37507万元，其中个人账户为15794万元；职工大病保险基金征缴收入800万元，报销189人次，基金支出450万元。从医保基金历年结余中列支上缴我市新冠疫苗接种费用共计6215万元，为全市人民群众接种疫苗提供经费保障。

（三）扎实开展专项治理

一是以“太和医保骗保事件”为戒，不断完善医保基金监管机制，建立以分管副市长为总召集人，相关部门负责同志为成员的医保基金监管工作联席会议制度，明确职责，齐抓共管。聘请12名社会监督员，向市人民医院、市中医院派驻2名监管人员，加强社会监督和日常监管。二是启动我市2021年度“宣传贯彻条例，加强基金监管”集中宣传月活动，全方位、多角度，加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻，先后向全市定点医药机构印发宣传品20000余份，张贴海报300余张。营造“基金监管，人人有责”的良好社会氛围。三是印发《2021年广德市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，联合市卫健委、市纪委监委驻卫健委纪检组、市监局组织开展专项治理工作。认真梳理医保局组建以来至2020年12月底，经专项检查、信访举报、审计移交问题线索以及自查自纠发现但未查处完结的问题，建立问题台账，严格整改销号，逐项清零。以山东单县“全村脑中风”骗保案件为戒，组织开展辖区内乡、村两级定点医疗机构违规使用城乡居民门诊统筹基金专项治理和违规使用医保卡乱象重点整治工作。专项检查覆盖全市定点医疗机构184家，定点药店200家，共计追回违规医保基金370余万元。

（四）落实民生保障任务

实施医保民生工程。2021年全市城乡居民医保累计报补受益75.2万人次，受益率为176%，政策范围内住院费用支付比达71%。城乡居民大病保险按人均80元标准，从统筹基金中切块足额安排，超过大病保险起付标准的合规费用报销比例达61%。2021年实施医疗费用直接救助30135人次，发放医疗救助资金 963.42万元。助推乡村振兴战略实施。认真贯彻巩固拓展脱贫攻坚战略有效衔接乡村振兴工作要求，立足部门职责，持续落实各项医保惠民政策，充分发挥医保在强基础中应有作用，有效防止“因病致贫、因病返贫”，协同推进乡村振兴战略实施。提请市政府修订出台《广德市城乡医疗救助实施办法》，严格分类资助，实现应保尽保，2021年对2596名特困供养人员全额资助280元/年，资助金额72.68万元；对11440低保对象给予定额资助250元/年，资助金额286万元。协同市民政局，建立低保和特困供养人员信息月更新机制，实现医保信息系统该类人群动态调整，推进特殊医保政策精准实施。截止目前，新增576人，退出1290人。对2022年资助参保对象全部资助到位。严格落实城乡居民医保“两病”门诊保障待遇，完善基本医保门诊慢特病管理政策，将慢性病评定工作下沉至医疗机构直接办理。并就慢性病办理全覆盖展开调查摸底，及时完成400人特殊群体的慢性病申报工作。

（五）推进医保重点改革

根据市医保局部署，2021年7月1日我市正式实施DRG医保支付方式改革，加大培训督导，跟进解决运行中的问题，助推医疗服务质量提升。大力推进国家组织谈判药品集中采购政策落地见效，国家药品集采共五批次219个品种在我市顺利实施，药价平均降幅约56%，最高降幅约98%。完善医药价格管理，2021年，两次调整市属公立医疗机构共计18项医疗服务项目价格。联合市卫健委，指导市人民医院、市中医院充分调研论证，合理制定28项新开展医疗服务项目试行价格。建立国家谈判药双通道机制，公开遴选两家双通道定点药店，方便患者看病购药。

（六）提升医保精细化管理

加强干部队伍建设，坚持党建与业务融合推进、一体发展。结合党史学习教育，筑牢干部职工为民服务理念，加强医保政策学习和业务培训，增强履职本领，提升服务能力，用心用情用力推进全市医疗保障事业新发展。开展行风政风建设，认真贯彻落实市委市政府《印发<关于开展“严整改、促服务、优环境”专项治理行动的实施方案>的通知》要求，结合医保系统行风建设提升年总体部署，加大行风政风建设，规范医保窗口服务，推进综合柜员制，评选服务之星。优化医保公共服务，在政务公开网和医保微信公众号公开医保政策法规，对群众重点关注的政策进行深度解读。明确专人负责网评、网宣工作，及时回应网络热点、网民咨询，全年通过县长热线办理群众意见共计67件，报送宣传信息共计102条，全年政务公开信息210条。

（七）加大医保信息化建设

根据省市统一部署，持续做好医保电子凭证推广运用、医保结算互联互通和编码贯标工作。压实责任，加大网络安全管理，稳步推进全市医保结算互联互通。组建工作专班，制定方案，强化应急保障，协同市卫健委，督导全市定点医疗机构及时完成国家（安徽省）医保信息平台接口改造、联调联试等工作，组织医保经办人员信息系统业务实操培训，全市医疗机构安全平稳上线国家（安徽省）医保信息系统。认真落实我为群众办实事，实地督导全市定点医疗机构积极拓展医保电子凭证应用场景，加大推广运用，市人民医院上线的医保电子凭证应用小程序，被省医保局在全省予以推广。截止目前，我市医保电子凭证激活率为72.67%，使用率29.62%，均居宣城市前列。

（八）推进医保长三角一体化高质量发展

认真贯彻宣城市医保系统“一地六县”高质量发展座谈会精神，深学细研高质量推进苏皖合作示范区和“一地六县”合作区规划建设“二十条”政策，结合医保重点任务，细化目标举措。积极对接溧阳、安吉、长兴等地医保部门，在医保基金协查监管、异地就医备案直接结算及医保关系转接等方面探索建立合作机制。依托宣城市医保信息系统，扩大异地就医医疗机构覆盖面，线上线下方便快捷开展异地备案，共办理异地就医备案3100人次。

二、2022年重点工作安排

（一）加大医保基金扩面征缴。一是做好2022年城乡居民医保筹资工作，确保参保信息准确有效，年度征缴任务圆满完成。做实做细政策的宣传引导，及时回应群众关注，提升该项民生工程群众满意度。二是加大企业职工参保核查力度，积极落实灵活就业人员参保政策，持续推进职工医保扩面征缴。在经济开发区设立服务窗口，依托国家（安徽省）医保信息平台征缴系统，实现职工医保征缴业务网上通办，便捷高效。

（二）保持基金监管高压态势。认真贯彻落实《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，持续巩固专项治理工作成果，加大医保骗保典型案件通报，强化两定机构警示教育，压实责任，推进打击欺诈骗保工作常态化。发挥联席会议成员单位和社会监督员作用，营造全社会共同维护基金安全良好氛围。加大“智慧医保”建设，推进智能审核、智能监管系统上线运行，加大基金运行分析，充分发挥信息数据管理作用，提升监管实效，强化风险防控，切实维护基金安全。

（三）落实医保重点改革任务。更加重视“三医联动”，积极跟进DRG医保支付方式运行情况，建立健全新支付方式下基本医保基金总额预算管理。认真落实民生实事，大力推进国家组织谈判药品、高值耗材等集中采购政策落地见效，应采尽采。根据省市医保局部署，科学合理调整医疗服务价格。积极探索推进基层医疗机构日间病房改革试点工作。认真落实职工医保个人门诊共济、普通门诊跨省异地联网结算等重点改革任务。

（四）推进医保政策体制更加完善。稳步实施我市公务员医疗补助制度。根据《宣城市关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、《宣城市巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》和《宣城市统一城乡医疗救助实施办法》文件精神，结合我市实际抓好贯彻落实，加大政策宣传培训。立足医保部门职责，持续落实各项医保惠民政策，充分发挥医保在强基础中应有作用，确保医保扶贫待遇落实的持续性、稳定性和长效性，有效防止“因病致贫、因病返贫”，助推乡村振兴战略全面实施。

（五）做实做优医保经办服务。一是持续推进医保信息化建设。探索建立“一地六县”合作区医疗保障服务、基金监管协查等跨区域服务联动机制。二是统筹协调，完善国家（安徽省）医保信息系统上线工作，确保网络安全和业务平稳运行。持续做好医保电子凭证推广运用、医保结算互联互通和贯标工作。三是依据医保经办服务规范，持续优化服务流程，加大商保经办机构业务指导和监督考核，严格考核结果运用。四是围绕医保民生工程和基金监管条例等主题，多角度多形式开展医保法律法规宣传，加强医保法治建设，提升医保政策服务水平。

（六）加强干部队伍建设。一是坚持党建与业务融合推进、一体发展，全面抓好党的十九届六中全会、党的二十大精神学习宣传贯彻，持续紧抓意识形态建设，不断夯实行风政风建设。二是加强班子自身建设，增强政治自觉，提升履职能力，团结拼搏，务实担当，率先垂范。三是坚定不移抓作风建设，严格落实省委关于作风建设“一改、两为、五做到”要求，持续优化医保公共服务，推进综合改革，加强两个中心建设，淬炼干部队伍，巩固党史学习教育成果，砥砺党性修养、筑牢精神堤坝，踔厉奋发、笃行不怠，锻造有信念、知敬畏、勇拼搏的干部队伍。

广德市医保局

2022年1月12日