一、起草背景和必要性

为贯彻落实《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》（皖发〔2020〕27号）有关精神，根据《安徽省医保局安徽省财政厅安徽省民政厅安徽省扶贫办城乡医疗救助实施方案》、《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市2021年民生工程实施方案的通知》（宣政办秘〔2021〕29号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

二、起草原则

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、起草主要内容

（一）救助对象

救助对象包括最低生活保障对象；特困供养人员；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人；因病致困家庭重病患者；市政府规定的其他特殊困难人员。

（二）救助范围

1.对低保对象、特困供养人员不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者和市政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、晚期血吸虫病、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肌萎缩侧索硬化症、骨髓增生性疾病。重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。

2.对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用按照个人自付医疗费用计算。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的（含尿毒症透析按病种付费），合规自付医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，其合规医疗费用按总医疗费用的 50%核算。

（三）救助标准

1.一般医疗救助。救助对象在协议医疗机构发生的符合规定的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、商业保险（以下 简称“各种保险”）补偿及优抚医疗救助后，个人自付医保政策范围内合规费用按照下列标准救助：

（1）特困供养人员救助不设起付线。合规自付医疗费用按 75%

比例救助，年度救助金额不超过 8000 元。

（2）低保对象救助不设起付线。合规自付医疗费用按70%比例救助，年度救助金额不超过 6000 元。

（3）低收入家庭医疗救助对象、因病致困家庭重病患者，合规自付医疗费用年度内累计超过 8000 元的，超过部分按30%比例救助，年度救助金额不超过 5000 元。

（4）未参加基本医疗保险的救助对象，合规自付医疗费用年度内累计超过8000元的，超过部分按30%比例救助，年度救助金额不超过5000元。

2.重特大疾病救助。患重特大疾病的救助对象经各种保险、优抚医疗补助后，剩余个人负担部分费用仍然过高，确实困难需救助者，个人自付费用在5-10万元（含 10万元）以内的，按 10%给予救助；个人自付费用在10万元以上的，按20%给予救助。在此基础上，低保对象的救助比例上浮5%、特困供养人员的救助比例上浮10%给予救助。年度救助金额（含一般医疗救助）累计不超过3万元。

3.对符合救助条件的0-14周岁（含14周岁）儿童急性白血病、先天性心脏病等患儿的医疗救助，根据《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号）文件规定，按定额医疗费的20%比例救助。

（四）救助方式

1.资助参保。对特困供养人员和低保对象参加当地城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中，对特困人员给予全额补贴，对低保对象给予定额补贴。当年应完成下年度参保资助工作。

2.实施住院救助。救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用。

3.规范门诊救助。救助对象在定点医疗机构发生符合规定的门诊单病种、特殊慢性病门诊医疗费用视同住院医疗救助。

（五）救助程序

1.实行定点管理。按照公开平等、竞争择优的原则在基本医保定点医疗机构范围内确定医疗救助定点医疗机构。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助与基本医保、城乡居民大病保险等信息平台互联互通，实现“一站式” 即时结算。

2.规范申办程序

（1）重点救助对象（低保对象、特困人员）到联网结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用，救助对象只需支付个人自负的部分，应由医疗救助基金支付的，先由定点医疗机构垫付，再由医保部门定期据实结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予支付。

（2）其他救助对象和在非“一站式”结算定点医疗机构住院治疗的医疗救助对象，个人先行支付医疗费用后，须向户籍所在地乡 镇（街道办事处）申请医疗救助，程序如下：

①申请。救助对象向户籍所在地乡镇（街道办事处）提出书面申请，并提供户口本、身份证、享受救助的相关证件、基本医保及大病保险结算单、出院小结和必要的病史材料。原则上当年发生的医疗费用应在当年申请救助。

②审核。乡镇（街道办事处）在接到申请后5个工作日内完成入户调查和审核评议，对符合条件的申请人，由所在的村（居）民委员会对申请人有关情况进行公示，公示期7天。公示无异议后，由乡镇人民政府（街道办事处）在《广德市城乡医疗救助申请审批表》上签字加盖政府公章后于每月18日前将受理材料报送市医保局审批。

重点救助对象无需进行入户调查、评议和公示。

③审批。市医保局收到申报材料后，在5个工作日内完成审批。市财政局接到市医保局的资金申请拨付表后，及时将救助资金拨付至市医保局，实行社会化发放。

不符合救助条件的，受理或审批部门应当书面告知申请人。

3.规范医疗救助台帐。乡镇、市医保局建立信息准确、 数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中申请表、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。