一、决策背景和依据

为规范安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权的管理，强化权力监督制约，更好维护定点医药机构和参保人员（以下简称行政相对人）的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》等法律法规规章，结合我省工作实际，草拟了《规则》（征求意见稿）。

二、制定意义和总体考虑

规范安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权的管理，强化权力监督制约，更好维护定点医药机构和参保人员（以下简称行政相对人）的合法权益。

三、研判和起草过程

根据省司法厅办公室《关于报送2020年度行政处罚裁量基准动态调整相关材料的函》要求，在借鉴外省先进经验的基础上草拟了《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》（征求意见稿），并分别于10月9日和10月27日，向各市医保局、省医保局各处室（单位），社会公开征求意见，共收到修改意见18条（采纳修改意见11条）。

四、工作目标

实施行政处罚应当遵循处罚法定、过罚相当、处罚与教育相结合的原则，以事实为依据，以法律为准绳，程序合法，综合裁量。

五、主要任务

不予处罚情形。一是违法行为显著轻微并及时纠正，且没有造成危害后果的；二是不满14周岁的公民有违法行为的；三是精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；四是违法行为在2年内未被发现的；五是其他依法不予处罚的。上述情形，虽不再给予行政处罚，但应当追回基本医疗保险基金。

处2倍罚款情形。一是定点医药机构无正当理由不按时向医保经办机构报送诊疗、结算信息的，首次漏报、少报、瞒报信息的;二是医药服务行为真实存在，但上传项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的;三是其他社会影响不大、情节轻微的违规行为。

处3倍罚款情形。一是重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的；二是超出《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》准许范围或执业地址开展医药服务的；将科室或柜台对外承包、出租给个人或其他机构，并以本医药机构名义开展医药服务的；三是分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；四是诱导医药消费，情节轻微的;五是住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关检查治疗记录的；六是未经医保经办机构允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改医保收费系统中关于医疗保险相关数据的；七是其他社会危害后果较重的违法行为。

处4倍罚款情形。一是挂名住院、虚假住院的;二是通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的；三是伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金支出，或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;四是将应由个人负担的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；五是医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保险基金支出的;六是违法行为被处理后，一年内再次发生同一类违法行为的；七是其他社会危害后果严重的违法行为。

处5倍罚款情形。一是通过伪造医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等方式，虚构医药服务、虚记费用等方式，故意骗取医疗保险基金数额较大的;二是组织、教唆他人骗取医疗保险基金支出，造成恶劣社会影响的;三是为非定点医疗机构（药店）、暂停协议医疗机构（药店）提供医疗费用结算的;四是拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的;五是有组织诱导消费，造成基金严重损失或情节严重的；六是被吊销或无效的《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》的；七是其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的。

降低一个处罚档次情形。一是已满14周岁不满18周岁的公民实施违法行为的；二是立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果，主动退回骗取基本医疗保险基金的；三是受他人胁迫有违法行为的；四是配合行政部门查处违法行为有立功表现的；五是其他依法应当从轻或者减轻处罚的。符合上述情形，可以累计减罚，但处罚金额不得低于骗取金额的2倍。特别复杂或有争议的案件，提请局集体审定。

六、创新举措

《规则》共15条，规定了行使处罚裁量权的基本原则以及对裁量权的监督，明确了不予处罚、2-5倍处罚、降低处罚档次等情形。

七、保障措施

本规则由安徽省医疗保障局负责解释。

八、下一步工作

各市医疗保障部门，可结合当地实际情况，自行制定行政处罚自由裁量权适用规则。