2018年4月3日6点30分左右，塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司发生一起高处坠落事故，致1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号），县政府成立了由县安监局牵头，县经信委、公安局、人社局、总工会等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请县监察委、检察院派员参加。通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并就事故暴露出的安全问题，提出了整改和防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司（以下简称：事故单位）位于安徽省广德经济开发区文正东路，法定代表人：李小伟，统一社会信用代码：91341822MA2MU1WF3F,2016年3月24日注册成立，主要从事机器人、空调压缩机、医疗器械、环保设备通用零部件铸造，机械加工及组装。

事故单位现有从业人员37人，成立了安全生产管理机构，配备了1名专职安全生产管理人员；公司按照相关法律规定建立了安全生产管理制度，制定了岗位安全操作规程，编制了生产安全事故综合应急预案，开展了员工三级安全教育培训。

（二）死者情况。

赵定山，男，汉族，37岁，身份证号51082219810228****，四川省广元市青川县人，2018年3月5日到公司任职，担任生产车间科长，主要从事生产车间管理和熔融铁水包的吊运工作。

事故发生后，该公司积极开展了善后和家属安抚工作，筹措事故赔偿资金，妥善协商处理了善后工作。

（三）其他相关人员情况。

李小伟，男，汉族，39岁，身份证号41282619790907****河南省汝南县人，事故单位法定代表人。

许  林，男，汉族，39岁，身份证号34080319790201****浙江省宁波市北仑区人，事故单位副总经理。

夏幼清，男，汉族，37岁，身份证号43072219811204****湖南省常德市汉寿县人，事故单位生产科长。

李亚超，男，汉族，29岁，身份证号41122419890710****河南省卢氏县人，事故单位质检科长。

胡子立，男，汉族，37岁，身份证号13112619810422****河北省衡水市故城县人，事故单位安全员。

潘鸿勇，男，汉族，55岁，身份证号34252319630304****安徽省广德县人，事故单位浇铸工。

李  猛，男，汉族，35岁，身份证号34222519830302****浙江省宁波市北仑区人，事故单位熔炼炉操作工。

肖  超，男，汉族，26岁，身份证号34252319920128****安徽省广德县人，事故单位浇铸工。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2018年4月3日6点30分左右，塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司铸造车间南侧中频炉正在进行熔炼铁水作业，在熔炼炉作业区域当班人员有赵定山、李亚超、李猛、潘鸿勇、肖超等5人，当时在第四炉铁水快熔炼好时，当班5人都在做铁水出炉准备，赵定山走到北侧中频炉旁靠近炉前地坑防护栏，准备拿起行车操作器操作行车吊运铁水包时，从炉台上坠落至炉前地坑，赵定山坠落到地坑后，潘鸿勇、李亚超、李猛三人第一时间下到地坑，看到赵定山头部旁边流了一摊血，嘴里还在不停吐血，安全帽掉落在旁边。

（二）事故救援情况。

赵定山从炉台坠落到地坑后，潘鸿勇、李亚超、李猛就立即下到地坑进行救援，李亚超喊赵定山的名字，赵定山没有反应，李亚超立即拨打了120急救电话，同时向公司负责人许林进行了报告，潘鸿勇去找木板准备把赵定山从地坑抬到地面；6点56分左右，120赶到事故现场，将赵定山送往县中医院，随后公司副总经理许林向公司法定代表人李小伟报告了事故；7点40分左右，赵定山由于重度颅脑损伤，经抢救无效死亡。

事故发生当日，事故单位向县开发区安监局、县开发区管委会报告了事故情况，后县开发区安监局向县安监局进行了报告，县安监局按照规定上报了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司“4·3”高处坠落事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

　  （一）直接原因。

赵定山在准备吊运熔融铁水时，靠近炉前地坑防护栏，由于炉前地坑防护栏防护不到位，导致其坠落至炉前地坑，造成重度颅脑损伤致死，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.事故单位未落实安全隐患排查治理制度；公司主要负责人未履行安全生产管理职责，未督促、检查本企业的安全生产，安全管理人员未检查出炉台安全防护栏防护不符合要求。

2.事故单位职工安全教育培训不到位；公司岗位安全操作规程制定不完善，未对吊运熔融金属岗位安全操作规程进行教育培训，职工安全意识淡薄。

（三）事故性质。

经调查认定，该起事故是由于企业安全防护栏防护不到位，导致1人高处坠落死亡的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不追究责任的人员。 

赵定山，事故单位生产科长，安全意识淡薄，操作行车吊运熔融铁水包时靠近危险区域，对该起事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员。

1. 塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，安全隐患排查治理不彻底，部分岗位安全操作规程不明确，职工安全教育培训不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由县安监局对其处30万元罚款的行政处罚。

2.李小伟，事故单位法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，未督促、落实本单位的安全管理制度，安全教育培训和安全检查工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由县安监局对其处上一年年收入百分之三十的罚款，给予其32705元罚款的行政处罚。

3.许 林，事故单位副总经理，未依法履行安全生产管理职责，未督促、落实本单位的安全管理制度，安全教育培训和安全检查工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由县安监局对其处上一年年收入百分之三十的罚款，给予其16768元罚款的行政处罚。

4.胡子立，事故单位安全员，未履行安全生产管理职责，对作业现场安全检查和管理不到位，未及时排除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议由县安监局给予其撤销安全生产有关资格的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）事故单位要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》，依法履行安全生产管理职责，建立健全岗位安全操作规程，进一步加强从业人员安全教育培训，提高职工安全意识，落实安全隐患排查治理制度，对不符合标准规范的安全设施予以整改。

（二）县经济开发区管委会要高度重视辖区内金属冶炼企业的安全监管工作，切实履行属地监管职责，开展事故警示教育，经常性深入企业开展安全生产监督检查，加大执法力度，把安全生产工作抓实抓好。

（三）金属冶炼企业安全生产监督管理职责部门，要切实履行好安全监管职责，加大对金属冶炼企业执法检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除安全隐患。

 

塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司“4·3”

                                                                                                                                                            高处坠落事故调查组

2018年4月26日