2019年，市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，在市委、市政府的坚强领导下，坚持以“民生工程”为主线，以确保基金安全为前提，以参保群众切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监督为核心，积极履行服务、监管、宣传等职能，努力开创全市医疗保障事业新篇章。

一、基金运行情况

2019年我市城乡居民医疗保险参保442178人，共计筹资3.27亿元。预计全年基本医疗保险补偿99万人次，基金补偿3.2亿元。截止目前居民大病保险补偿5000人次，补偿1700万元。

城镇职工医疗保险参保56197人，共计参保基金1.98亿元。预计全年基本医疗保险补偿2.2万人次，基金补偿1.34亿元。截止目前职工大病保险补偿70人次，补偿116万元。

医疗救助为14788名困难群众等特殊群体代缴保费325万元，预计全年直接救助5000人次700余万元。

二、具体工作措施

（一）对内重建设，“物理”组建变“化学”融合

1.建机构。自2019年3月7日广德市医疗保障局挂牌成立以来，市委、市政府高度重视，从市政府办、人社局、卫健委等单位抽调精干力量，配齐、配强医保队伍，历经人员转隶、选定场所、搭建班底等一系列紧张筹备，4月23日，27名工作人员转隶到位，医保局基本架构初步搭建成功，圆满完成医疗保障部门机构改革任务。

2.强组织。落实全面从严治党要求，压实“两个责任”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。落实党风廉政建设，今年两次组织全体党员到廉政基地开展警示教育。认真开展“红色星期六”志愿服务活动和文明创建活动。扎实推进“不忘初心、牢记使命”主题教育，全面学习贯彻党的十九届四中全会精神。

3.立制度。先后拟定印发了公文处理、会议管理、效能建设、政务公开、行政后勤等各类管理制度，形成规范、高效的运行机制。

4.提素质。开展大学习、大调研、大练兵活动，先后举办医保基金监管暨打击欺诈骗保专题培训班、医保干部综合能力培训会，组织进行行政执法人员资格认证考试，不断提高干部队伍综合素质和服务能力。

5.重宣传。通过印发宣传单、现场讲解政策的方式，深入社区、街道，并结合文明创建入户走访、赠送小礼品等方式进行政策宣传。同时还利用微信公众号、网络平台等现代媒介广泛宣传，力争做到相关政策家喻户晓。

（二）对外重服务，“一站”办结解“梗阻”难题

1.创新服务模式

局党组多次召集窗口工作座谈会，围绕群众需求，探索“窗口简化，工作聚拢，办公合力”的“一站式”服务工作流程，具体来说就是乡镇便民服务大厅实行材料电子化收集，全市成立医保服务及审核双中心，实行材料多点收集，网络传递信息，集中审核，改变过去多头审核，群众不便的难题。同时，将城乡居民医保门诊慢性病申报评定工作常态化，将每年两次集中鉴定转变为随交随审，最大限度方便群众。

2.做好医保支付方式改革

我局根据医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，以及“合理补偿、结余奖励、超支分担”的原则，印发了《广德市2019年度城镇职工基本医疗保险付费总额控制实施方案》（广医保[2019]39号），及时调整基金总额控制额度，合理确定城乡居民医保补偿标准，将医共体按人头总额预算基金交由医共体包干使用，要求市医院和市中医院按照次均费用、人次人头比、转院率等指标来规范医保服务行为，切实控制不合理医疗费用的发生。同时我局还利用微信等互联网技术，实现异地就医快速申办，让信息多跑路，让群众少跑路。

3.大力推进商保经办

开展商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险服务，是深化医改的重要任务，我市是全省21个试点地区之一，从8月份开始，我局积极与省市相关部门对接，确定具体工作方案，利用商业保险公司的人力资源优势，组建专业经办团队独立运行，推进医保经办业务和监管分离，建立政府主导，市场运作，管办分开，管理科学，便民惠民的城乡居民医保经办管理新机制。

4.充分利用信息数据提升服务

加强对全市医保数据的分析，通过点对线、线对面、面对体的方式，剖析政策运行中存在的问题。对基础数据进行各层面整理分析，生成各类针对性的数据报告，让数据开口说话。加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。

5.全力做好2020年医保筹资工作

我局积极与税务、财政等部门对接，做好征收主体、征缴方式转变应对策略。积极尝试利用“皖事通APP”以及微信公众号缴费，为参保群众提供更加优质高效的服务。目前全市征缴进度顺利，预计将在原定时间节点完成任务。

（三）对上重执行，“书面”文件变“民生”实践

1.完成城乡居民医保待遇统一

根据宣城市统一的城乡居民医保补偿方案，我局出台了《广德县执行宣城市统一城乡居民医疗保险和大病保险保障待遇的实施办法》，切实落实提高居民医保报销政策。7月1日新政策实施后，医保基金将多支出2000余万元。

2.抓实民生工程任务

围绕城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助3项民生工程考核任务，制定切实可行的实施方案。2019年，我市城乡居民基本医疗保险共计参保442078人，参保率达99%，基本实现全覆盖，政策范围内住院费用报销比例达75.25%；预计到12月底，大病保险待遇累计享受达5000余人次，政策范围内报销比例达65%；医疗救助资助参保14788人，落实代缴保费325万元，直接救助达5000余人次，直接救助达700余万元，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

3.落实职工医保缴费基数调整工作

认真执行《关于公布2019年度社会保险费缴费基数上下限有关问题的通知》（皖人社明电[2019]73号）文件，及时做好职工医保缴费基数调整工作。

4.加快政策响应速度

落实完成城乡居民医保“两病”患者（指患有“高血压”“糖尿病”却未达到申请慢性病条件的患者）保障方案。按照省、市有关文件精神，配合市退役军人事务局做好职工医保政策解释、咨询工作，为部分退役军人打印参保凭证，办理医疗保险查询工作。

5.做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地工作

督促市人民医院和市中医院，与药品供应商签订采购合同，严格按照合同及时回款，降低企业负担。根据临床需求，简化采购流程，确保优先采购使用，开通临时通道，确保尽快惠及患者。对合理使用的“17+13+X”种抗癌药实行单独核算，不纳入基金总额控制范围和基本医保“三费”指标考核范围。

（四）对下重监管，“痛点”症结寻“理性”方案

1.制定定点医药机构、定点药店签订服务型协议

根据省医保政策要求和我市实际情况，制定《广德县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》和《广德县基本医疗保险定点药店服务协议（试行）》，重新与全市175家医疗机构和183家定点药店签订了协议，明确两定机构的权利和义务。

2.加强医疗保障协议医师签约管理

为规范我市定点医疗机构医师的管理，我局与全市895名医师签订了《安徽省广德县医疗保障协议医师服务协议》，将协议医师的相关信息录入职工医保信息系统和城乡居民信息系统，对违反《协议》的医师将限制其对参加医保的患者的诊疗权限。

3.医疗保障政策的宣传培训

为提升我市定点医疗机构和定点药店规范诊疗和经营行为，4月份开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，公布举报投诉电话、张贴摆放宣传册、滚动播放宣传标语，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医疗机构和参保人员法治意识。

4.开展医保基金专项整治

为确保医疗保障基金安全，我局制定下发了《广德县医保局2019年医疗保障基金监管“全覆盖”实施方案》，对我市两定药机构进行“全覆盖”式现场检查。截止10月底，责令28家定点药店进行整改，约谈8家违规企业负责人，暂停4家定点药店医保服务资格，扣减医疗机构不合理医疗基金费用75万元。

三、当前工作中存在问题

医疗保障局作为新成立部门，经过近一年来的运行，各项工作均有序开展，取得了一定工作成效，基本实现了各项工作目标，但在工作过程中也发现了一些问题。

（一）人手紧张。随着医疗保障事业的快速发展,医疗保险经办机构承担的责任与任务日益增加,服务范围和业务量也随之逐步增大,造成人员紧张。另一方面,由于是新组建单位,按职能需要新设立行政法规、基金监管等综合行政科室,由于转隶人员有限,部分业务科室工作人员需补充到机关服务岗位,加剧了人员紧张。

（二）监管机制尚需完善。我局稽核人员组成为原城乡居民医保和职工医保审核人员，医保基金稽核队伍专业化不强、人力不足、稽核信息化和智能手段不够等问题比较突出，难以对花样繁多的欺诈骗取医保基金行为进行有效监管。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题，尤其是异地就医管理缺乏有效的监管，减低了对道德风险的制约和震慑力度。