关于印发广德县2018年度城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案的通知

 

 

 

 

 

广德县人民政府办公室文件

 

 

 

 

 

 

政办〔2018〕22号

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关于印发广德县2018年度城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案的通知

 

各乡、镇人民政府，县政府各部门、各直属机构：

《广德县2018年度城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案》业经县政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

 

　　　　　　　　　　　　　广德县人民政府办公室

　　　　　　　　　　　2018年4月2日

 

广德县2018年度城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案

 

为有效提高重大疾病的保障水平，减轻参合患者的经济负担，根据省卫计委、财政厅《关于印发<安徽省新农合大病保险指导方案（2016）>的通知》（卫基层秘〔2015〕643号）、《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》精神，结合我县实际，制定本方案。

一、基金筹集

城乡居民大病保险统筹资金以县为单位筹集，2018年度标准为参合人口人均不超过35元，从城乡居民新型合作医疗（以下简称合作医疗）基金累计结余中列支。

二、基金管理

（一）基金用途

1. 支付合作医疗参保人员大病保险合规可补偿费用；
2. 支付大病保险承办商业保险机构的盈利。（盈利率为年度大病保险专项基金总额的2.0%）

（二）基金账户

承办合作医疗大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。

（三）基金拨付

合作医疗大病保险合同约定额（人均筹资标准×参合人数），由县财政部门按季度从合作医疗基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。

（四）基金结算

按照以下顺序进行合同年度基金结算。应在参合年度次年4月上旬完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。资金年度结余部分全部返还合作医疗基金财政专户。对因政策性调整、支持健康脱贫、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由合作医疗基金和协议保险公司共同分担，其中承办保险公司承担不低于30%，合作医疗基金承担不高于70%，非政策性亏损全部由承办保险公司承担（具体以承办保险公司签订协议为准）。

三、补偿办法与标准

（一）计算大病保险合规可补偿费用

大病保险合规可补偿费用列入合作医疗大病保险补偿范围。参合农民享受大病保险待遇时间与享受合作医疗基本医疗保险待遇时间规定一致。

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—合作医疗已补偿费用—原合作医疗补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费住院患者，合作医疗已补偿费用=实际住院医药费用—患者自付费用。

（二）大病保险不合规费用范围

下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：

1. 在非合作医疗定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2. 门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
3. 《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4. 用于支付各类器官、组织移植的器官源和组织源的费用。
5. 单价超过0.5万元的合作医疗基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元×数量）计入合规费用。
6. 单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元×数量）计入合规费用。
7. 单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元×数量）计入合规费用。
8. 临床使用第三类医疗技术（造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外）的费用。
9. 参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
10. 同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11. 超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。
12. 享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
13. 他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤以及自残和自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14. 因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
15. 本县规定的其它不合规的医疗费用。

（三）起付线

大病保险一般起付线为1.5万元，对农村建档立卡贫困人口省内住院大病保险起付线为0.5万元。

（四）分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（见下表），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

合作医疗大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段	补偿比例（%）
0-5万	55%
5-10万	65%
10-20万	75%
20万以上	80%
注：农村建档立卡贫困人口各段补偿比例在此基础上分别提高10个百分点

（五）补偿封顶线 

省内就医大病保险补偿不设封顶线。省外就医（是指参合年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）大病保险补偿封顶线为20万元。

四、报销方式与材料

（一）报销次序

参合患者先办理合作医疗报销，后办理大病保险报销。未享受合作医疗基本医疗保险待遇的，不得享受合作医疗大病保险报销待遇。

（二）报销频次

大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（三）报销流程

大病患者单次住院合规可补偿费用达到合作医疗大病保险起付标准的，可到承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报。力争实行合作医疗补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

（四）报销材料

1. 参合居民身份证或户口簿原件；
2. 合作医疗补偿结算单；
3. 费用清单；
4. 出院小结；（特慢病提供门诊病历）
5. 医疗机构费用发票复印件（加盖原件收存单位公章）

五、其他管理要求

（一）县合管中心采取定期或临时抽检方式，对承办保险公司补偿卷宗资料进行检查审核，检查审核结果作为对保险公司考核的依据。

（二）承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，简化报销流程，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作。

（三）本方案自2018年1月1日起执行。

（四）本方案由县合管中心负责解释。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室，县法院、

检察院，县人武部。

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广德县人民政府办公室　　　　　　　　　 2018年4月2日印发

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