广德市医疗保障局行政处罚事项清单

权力类型

权力名称

实  施  依  据

责任事项

追责情形

备注

行政处罚

对个人、定点医疗机构、定点零售药店及医保经办机构违法违规使用医保基金的处罚

1.《社会保险法》（2018年12月修正）第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。2.《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

1.立案阶段责任：医保部门发现或者接到举报投诉的违法行为或者上报移送的违法案件时，应当及时制止，并予以审查，决定是否立案。2.调查阶段责任：立案的案件，应指定专人负责，与当事人有直接利害关系的应当回避；调查检查人员不得少于两人，调查时应出示执法证件；调查过程应制作笔录、收集相关证据；听取当事人辩解陈述；并保守有关秘密；调查应在规定时限内完成。3.审查阶段责任：医保部门应当对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。主要证据不足时，以适当的方式补充调查。对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，由行政机关负责人集体讨论决定。4.告知阶段责任：医保部门在做出行政处罚决定前，应制作书面告知书送达当事人，书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，告知其享有的陈述、申辩权，符合听证条件的告知其享有听证权利；听取其陈述申辩并复核；当事人要求听证的，应当组织听证。5.决定阶段责任：医保部门根据审查情况决定是否予以行政处罚；依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容（逾期不履行处罚决定的后果）；符合集体研究的，由集体讨论决定，并按时办结。6.送达阶段责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内，履行生效的行政处罚决定。当事人不及时履行的，书面催告当事人及时履行处罚决定；当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，医保部门依法申请人民法院强制执行。8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修正）第九十三条： 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。2.【法律】《中华人民共和国监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第四十七条：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

行政处罚

对定点医疗机构、定点零售药店违反医保管理制度的处罚

1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

1.立案阶段责任：医保部门发现或者接到举报投诉的违法行为或者上报移送的违法案件时，应当及时制止，并予以审查，决定是否立案。2.调查阶段责任：立案的案件，应指定专人负责，与当事人有直接利害关系的应当回避；调查检查人员不得少于两人，调查时应出示执法证件；调查过程应制作笔录、收集相关证据；听取当事人辩解陈述；并保守有关秘密；调查应在规定时限内完成。3.审查阶段责任：医保部门应当对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。主要证据不足时，以适当的方式补充调查。对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，由行政机关负责人集体讨论决定。4.告知阶段责任：医保部门在做出行政处罚决定前，应制作书面告知书送达当事人，书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，告知其享有的陈述、申辩权，符合听证条件的告知其享有听证权利；听取其陈述申辩并复核；当事人要求听证的，应当组织听证。5.决定阶段责任：医保部门根据审查情况决定是否予以行政处罚；依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容（逾期不履行处罚决定的后果）；符合集体研究的，由集体讨论决定，并按时办结。6.送达阶段责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内，履行生效的行政处罚决定。当事人不及时履行的，书面催告当事人及时履行处罚决定；当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，医保部门依法申请人民法院强制执行。8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修正）第九十三条： 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。2.【法律】《中华人民共和国监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第四十七条：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

行政处罚

对违反《社会救助暂行办法》有关规定的处罚

《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。

1.立案阶段责任：医保部门发现或者接到举报投诉的违法行为或者上报移送的违法案件时，应当及时制止，并予以审查，决定是否立案。2.调查阶段责任：立案的案件，应指定专人负责，与当事人有直接利害关系的应当回避；调查检查人员不得少于两人，调查时应出示执法证件；调查过程应制作笔录、收集相关证据；听取当事人辩解陈述；并保守有关秘密；调查应在规定时限内完成。3.审查阶段责任：医保部门应当对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。主要证据不足时，以适当的方式补充调查。对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，由行政机关负责人集体讨论决定。4.告知阶段责任：医保部门在做出行政处罚决定前，应制作书面告知书送达当事人，书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，告知其享有的陈述、申辩权，符合听证条件的告知其享有听证权利；听取其陈述申辩并复核；当事人要求听证的，应当组织听证。5.决定阶段责任：医保部门根据审查情况决定是否予以行政处罚；依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容（逾期不履行处罚决定的后果）；符合集体研究的，由集体讨论决定，并按时办结。6.送达阶段责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内，履行生效的行政处罚决定。当事人不及时履行的，书面催告当事人及时履行处罚决定；当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，医保部门依法申请人民法院强制执行。8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修正）第九十三条： 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。2.【法律】《中华人民共和国监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第四十七条：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

行政处罚

对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚

1.立案阶段责任：医保行政部门对初步调查或检查发现等涉嫌医疗保障违法行为应当立案，并制作立案呈批表；
2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据。执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人辩解陈述，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；
3.审核阶段责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审核，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定；
4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利；    
5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容；
6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人；
7.执行阶段责任：当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医保行政部门可依法申请法院强制执行；                                             
8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档；  
9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施医疗保障行政处罚的；
2.擅自改变医疗保障行政处罚种类、幅度的；
3.违反法定的医疗保障行政处罚程序的；
4.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
5.对当事人进行罚款、没收违法所得等行政处罚不使用法定单据的；
6.行政机关违法实行检查措施或执行措施，给公民人身或财产造成损害的；
7.不按照规定立卷或者未在规定期限内立卷的以及将应当入卷的文书材料据为己有的；
8.检查人员泄露当事人的商业秘密或利用相关资料牟利；
9.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

行政处罚

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

1.立案阶段责任：医保行政部门对初步调查或检查发现等涉嫌医疗保障违法行为应当立案，并制作立案呈批表；
2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据。执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人辩解陈述，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；
3.审核阶段责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审核，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定；
4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利；    
5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容；
6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人；
7.执行阶段责任：当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医保行政部门可依法申请法院强制执行；                                             
8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档；  
9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施医疗保障行政处罚的；
2.擅自改变医疗保障行政处罚种类、幅度的；
3.违反法定的医疗保障行政处罚程序的；
4.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
5.对当事人进行罚款、没收违法所得等行政处罚不使用法定单据的；
6.行政机关违法实行检查措施或执行措施，给公民人身或财产造成损害的；
7.不按照规定立卷或者未在规定期限内立卷的以及将应当入卷的文书材料据为己有的；
8.检查人员泄露当事人的商业秘密或利用相关资料牟利；
9.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

行政处罚

对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚。

1.立案阶段责任：医保行政部门对初步调查或检查发现等涉嫌医疗保障违法行为应当立案，并制作立案呈批表；
2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据。执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人辩解陈述，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；
3.审核阶段责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审核，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定；
4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利；    
5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容；
6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人；
7.执行阶段责任：当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医保行政部门可依法申请法院强制执行；                                             
8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档；  
9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施医疗保障行政处罚的；
2.擅自改变医疗保障行政处罚种类、幅度的；
3.违反法定的医疗保障行政处罚程序的；
4.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
5.对当事人进行罚款、没收违法所得等行政处罚不使用法定单据的；
6.行政机关违法实行检查措施或执行措施，给公民人身或财产造成损害的；
7.不按照规定立卷或者未在规定期限内立卷的以及将应当入卷的文书材料据为己有的；
8.检查人员泄露当事人的商业秘密或利用相关资料牟利；
9.其他违反法律法规规章文件规定的行为。