广德市医保局关于2021年广德市基本医疗保险常见慢性病申报评定工作的政策解读

    一、背景和意义

    为提升我市医保服务质量和服务效率，方便基本医疗保险参保人员申报常见慢性病，根据省、市相关文件精神，结合我市实际，特制定我市常见慢性病申报评定工作标准

    二、主要内容

   （一）申报对象

    广德市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保人员和广德市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员中，经二级及以上定点综合医院确诊符合规定的常见慢性病病种患者。

    （二）申报评定流程

    1.申报途径：申报对象将申报资料交至各乡镇便民中心或评定医院窗口，市城乡居民医保经办中心每周至乡镇便民中心收取所受理材料，按医共体覆盖乡镇报送到相应评定医院。

    2.评定流程：评定医院收到申报资料后，每月组织相应专家进行资料审核、评定工作，并按月录入医保信息系统。

   （三）评定医院

    医共体牵头医院：广德市人民医院、广德市中医院。

   （四）申报对象个人提交材料

    1.《广德市基本医疗保险门诊慢性病申请表》

    2.相关疾病的出院记录、检查报告单、门诊病历、二级及以上定点综合医院的《疾病诊断证明》。

    3.居民身份证复印件。

   （五）常见慢性病病种

    1.城乡居民医保常见慢性病病种37个：

    高血压（Ⅱ、Ⅲ级），慢性心功能不全，冠心病，脑出血及脑梗死（恢复期），慢性阻塞性肺疾病，溃疡性结肠炎和克罗恩病，糖尿病，甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，癫痫，帕金森病，风湿（类风湿）性关节炎，重症肌无力，结核病，特发性血小板减少性紫癜，硬皮病，晩期血吸虫病， 银屑病，白癜风，艾滋病机会性感染，白塞氏病，强直性脊柱炎，肌萎缩，支气管哮喘，精神障碍（非重性），肾病综合征，弥漫性结缔组织病，脑性瘫痪（小于7岁），腰椎间盘突出，高尿酸血症，视网膜黄斑变性，溶血性贫血，前列腺增生，慢性萎缩性胃炎，慢性骨髓炎，脑垂体瘤，慢性胰腺炎

    2.职工医保慢性病病种35个：

    二期以上高血压（含二期），心脏病并发心功能不全，饮食控制无效的糖尿病，失代偿期肝硬化，脑出血脑梗塞恢复期，慢性肾功能衰竭需透析治疗，恶性肿瘤门诊放化疗，慢性肝病（乙、丙、丁型），慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘、肺心病，活动性结核病，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，慢性再生障碍性贫血，甲状腺功能亢进（减退），人体器官移植术后（维持治疗），精神病，癫痫，慢性萎缩性胃炎，前列腺增生，视网膜黄斑变性，帕金森综合症，肾功能不全，克隆氏病，脑瘫，强直性脊柱炎，慢性脊髓炎，血友病，多囊卵巢综合症，慢性结肠炎，肌萎缩侧索硬化症，慢性胰腺炎，慢性肾脏病，天疱疮，自身免疫性肝病。

    （六）慢性病保障待遇生效时间

    评审通过录入系统之日起享受慢性病保障待遇。

    三、保障措施

    1.成立本院慢性病专家评审组，慢性病评审组专家成员对评定工作要认真负责，严格把关，原则上不得擅自跨科室职能作出评审决定。

    2.评定医院需设立慢性病申报受理窗口，并派专人负责。

    3.评定医院每月评审一次慢性病申请材料，并于次月3号前将评审通过的慢性病信息录入医保信息系统。

    4.评定医院应确定专人负责整理评定材料，做好资料存档，及时向申请人反馈评审结果。并将评定情况汇总表按月报送市医保局，确保患者及时享受慢性病报销政策。

    5.评定医院对评审的真实性负责，对个人在评审工作中的关系评审、人情评审、弄虚作假等不负责行为的，一经查实将对该评审专家进行通报批评，并取消其评审资格。