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  • 索引号:003254700/201709-00045
  • 主题分类:
  • 发布机构:杨滩镇
  • 组配分类:医疗救助
  • 发布文号:
  • 生成日期:2017-09-14
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补偿标准与办法

四、补偿标准与办法

(一)起付线

大病保险起付线为标准:1.5万元。民政资助对象、残联资助对象的患者免除大病保险起付线。

(二)合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者已补偿的合作医疗住院及特慢病门诊费用-城乡居民已补偿费用-原城乡居民补偿起付线-大病保险起付线。

按病种付费的病种住院患者的城乡居民已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

(三)大病保险补偿比例

大病保险合规可补偿费用,起付线以上部分实行分段补偿。各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。比例见下表(具体按协议保险公司竞争补偿比例为准)

费用分段

省内医疗机构补偿比例

省外医疗机构补偿比例

0—2

50%

45%

2—5

60%

50%

5—10

70%

60%

10—15

75%

70%

15万以上

85%

80%

注:城乡居民大病保险多次住院,只能达到单次补偿的患者,其合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的,一律执行省外医疗机构补偿比例

(四)补偿封顶线  

参合居民每人大病保险年度补偿的累计最高限额不超过20万元。无他方责任的意外伤害住院大病保险获得补偿的累计最高限额为3万元,无法判定有无他方责任的意外伤害责任住院大病保险获得补偿累计最高限额为2万元。

(五)大病保险补偿方式及程序

1.大病保险补偿方式:大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。

2.大病保险补偿流程:参合患者先办理合作医疗报销,后办理大病保险报销。

自行购买商业保险大病患者,原则上先办理商业保险再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请合作医疗报销及大病保险报销。

未享受合作医疗基本医疗保险待遇的,不得享受合作医疗大病保险报销待遇。

3.大病保险补偿办理地点:承办保险公司服务网点。

4.办理时限:本次补偿办法的补偿有效期为201611日至20161231日(以入院时间为准),参合居民应在当年办理大病补偿手续,跨年度住院的于次年331日之前办理补偿手续,逾期不予受理。

5.补偿材料:

1)参合居民身份证或户口簿原件;

2)合作医疗补偿结算单;

3)住院医药费用发票复印件(加盖原件收存单位公章);

4)费用清单复印件;

5)出院小结复印件;

6)特殊慢性病患者门诊治疗发生的费用可不提供发票复印件,但必须提供身份证复印件及合作医疗补偿结算单。

参合患者合作医疗大病保险补偿所需材料齐全的,承办大病保险的协议保险公司要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。大病保险补偿材料由承办保险公司管理保存、备查。

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