各乡、镇人民政府，各街道办事处，市直有关单位：

《广德市城乡医疗救助实施办法》业经市政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

 

 

                                    2021年7月28日 

 

 

广德市城乡医疗救助实施办法

 

为贯彻落实《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》（皖发〔2020〕27号）有关精神，根据《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市2021年民生工程实施方案的通知》（宣政办秘〔2021〕29号）、《宣城市医保局 宣城市财政局 宣城市民政局 宣城市扶贫开发局关于印发宣城市城乡医疗救助实施办法的通知》（宣医保秘〔2021〕13号）等文件要求，结合我市实际，制定本实施办法。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

    资助困难群众参保全覆盖，住院救助、门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

救助对象分为重点救助对象和其他救助对象。

　　（一）重点救助对象:包括最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；特困供养人员；

　　（二）其他救助对象：包括低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致困家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；市政府规定的其他特殊困难人员。

四、救助范围

（一）对重点救助对象（低保对象、特困供养人员）不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者等其他救助对象实施医疗救助的，须是重特大疾病或重症慢性病。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、晚期血吸虫病、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肌萎缩侧索硬化症、骨髓增生性疾病。重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。

（二）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用按照个人自付医疗费用计算。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的（含尿毒症透析按病种付费），合规自付医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，其合规医疗费用按总医疗费用的50%核算。

五、救助标准

（一）一般医疗救助。救助对象在协议医疗机构发生的符合规定的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、商业保险（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗救助后，个人自付医保政策范围内合规费用按照下列标准救助：

1.特困供养人员救助不设起付线。合规自付医疗费用按75%比例救助，年度救助金额不超过8000元。

2.低保对象救助不设起付线。合规自付医疗费用按70%比例救助，年度救助金额不超过6000元。

3.低收入家庭医疗救助对象、因病致困家庭重病患者，合规自付医疗费用年度内累计超过8000元的，超过部分按30%比例救助，年度救助金额不超过5000元。

4.未参加基本医疗保险的救助对象，合规自付医疗费用年度内累计超过8000元的，超过部分按30%比例救助，年度救助金额不超过5000元。

（二）重特大疾病救助。患重特大疾病的救助对象经各种保险、优抚医疗补助后，剩余个人负担部分费用仍然过高，确实困难需救助者，个人自付费用在5-10万元（含10万元）以内的，按10%给予救助；个人自付费用在10万元以上的，按20%给予救助。在此基础上，低保对象的救助比例上浮5%、特困供养人员的救助比例上浮10%给予救助。年度救助金额（含一般医疗救助）累计不超过3万元。

（三）对符合救助条件的0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病、先天性心脏病等患儿的医疗救助，根据《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）文件规定，按定额医疗费的20%比例救助。

六、救助方式

（一）资助参保。对特困供养人员和低保对象参加当地城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中，对特困人员给予全额补贴，对低保对象给予定额补贴。当年应完成下年度参保资助工作。

（二）实施住院救助。救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用。

（三）规范门诊救助。救助对象在定点医疗机构发生符合规定的门诊单病种、特殊慢性病门诊医疗费用视同住院医疗救助。

七、救助程序

（一）实行定点管理。按照公开平等、竞争择优的原则在基本医保定点医疗机构范围内确定医疗救助定点医疗机构。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助与基本医保、城乡居民大病保险等信息平台互联互通，实现“一站式”即时结算。

（二）规范申办程序

1.重点救助对象（低保对象、特困人员）到联网结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用，救助对象只需支付个人自负的部分，应由医疗救助基金支付的，先由定点医疗机构垫付，再由医保部门定期据实结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予支付。

2.其他救助对象和在非“一站式”结算定点医疗机构住院治疗的医疗救助对象，个人先行支付医疗费用后，须向户籍所在地乡镇（街道办事处）申请医疗救助，程序如下：

①申请。救助对象向户籍所在地乡镇（街道办事处）提出书面申请，并提供户口本、身份证、享受救助的相关证件、基本医保及大病保险结算单、出院小结和必要的病史材料。原则上当年发生的医疗费用应在当年申请救助。

②审核。乡镇（街道办事处）在接到申请后5个工作日内完成入户调查和审核评议，对符合条件的申请人，由所在的村（居）民委员会对申请人有关情况进行公示，公示期7天。公示无异议后，由乡镇人民政府（街道办事处）在《广德市城乡医疗救助申请审批表》上签字加盖政府公章后于每月18日前将受理材料报送市医保局审批。

重点救助对象无需进行入户调查、评议和公示。

③审批。市医保局收到申报材料后，在5个工作日内完成审批。市财政局接到市医保局的资金申请拨付表后，及时将救助资金拨付至市医保局，实行社会化发放。

不符合救助条件的，受理或审批部门应当书面告知申请人。

（三）规范医疗救助台帐。乡镇、市医保局建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中申请表、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

八、基金筹集与管理

（一）基金筹集。医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。市财政局要根据资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分，由市财政及时予以弥补。

（二）基金使用。应坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，在会商后，由市财政局定期核拨，市医保局及时将先行垫付的医疗救助基金拨付至定点医疗机构账户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时将救助资金汇入救助对象的账户。

（三）基金监管。财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。财政局、医保局要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

九、组织实施

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理，由乡镇政府（街道办事处）负责，要明确专人负责，做好救助对象入户调查、审核认定及材料上报工作。市医保局牵头组织实施，市民政局负责低保对象和特困供养人员认定，市财政局负责医疗救助基金的筹集管理、监督并及时拨付医疗救助基金。

（二）加强协调配合。各相关部门之间要加强协作配合，实现救助对象身份、家庭收入、财产状况、诊疗情况及费用等信息共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督管理。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

本办法自2021年8月1日起实施，原《广德县城乡居民重特大疾病医疗救助实施办法（试行）》（政办〔2016〕126号）和《广德县城乡医疗救助实施办法》（民救字〔2016〕46号）同时废止。国家和省市医疗救助政策有新规定的，从其规定。

   

附件：1.广德市城乡医疗救助工作人员填报名单

       2.广德市城乡医疗救助申请审批表

 

 

 

 

 

 

 

附件1

广德市城乡医疗救助工作人员填报名单

填报单位	(盖 章）
单位分管领导	姓名		联系电话
具体经办人员	姓名		联系电话
	...

备注：填报单位为××乡镇政府、街道办事处或市直相关部门（财政局、民政局、乡村振兴局）

 

 

 

 

 

 

 

附件2
广德市城乡医疗救助申请审批表
患者姓名		性　别		联系电话		身份证 号　码
家庭住址						本年度是否实施过医疗救助	是（　） 否 （　）	已救助金额（      ）
申请人 类　别	1、特困供养对象（　　　)               2、城乡低保对象（　　　)         　3、低收入家庭或因病致贫家庭重病患者（    ）			合规个人自付医疗费用（元）		疾病名称
									入户调查情况：                                                                                                                                                                                                                                                                                              调查人签名 ：                                                                                                                                                                                   年  月   日
居（村）民委员会公示结果	盖  章                                     年  月   日			乡镇（街道办事处）审核意见	盖  章                                年  月   日
医保局审批意见	经审批，患者合规个人自付医疗费用        元，扣除起付线         元，按        %的比例同意救助        元，扣除医中救助        元，本次救助　　　　元。                                                                                                          年　　　月　　　日
说明： 　1、特困供养对象和城乡低保对象住院不设病种限制；   2、低收入家庭或因病致贫家庭重病患者实施医疗救助的大病病种：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、晚期血吸虫病、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肌萎缩侧索硬化症、骨髓增生性疾病。