我局于2020年12月，对广德市2020年度基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险）基金的筹集、使用和运行管理情况进行了审计，并出具了审计报告。市医保局针对审计发现的问题，逐一落实各项整改。审计整改结果公告如下：

一、关于医疗保险基金筹集情况

（一）农村低保等重点人群未参保

存在问题：2020年广德市存在1名农村低保人员未参加2020年城乡居民基本医疗保险。

整改措施：我局立即安排相关工作人员，与市民政局对接，对全市2020、2021年参加城乡居民基本医疗保险的低保等重点人群进行全面梳理对照，确保此类人群不漏保。

整改结果：已将系统遗漏人员在医保信息系统进行补录，确保该人员可以正常进行医疗保险报销。

（二）退役士兵“两保”接续政策落实不到位

存在问题：2020年广德市存在1名退役军人未参加2020年城乡居民基本医疗保险。

整改措施：我局根据《中共中央办公厅 国务院办公厅印发 <关于解决部分退役士兵社会保险问题的实施意见>的通知》和《印发关于解决部分退役士兵社会保险问题工作方案的通知》（县办[2019]29号）文件，与市退役军人事务局沟通对接，对全市2020、2021年参加城乡居民基本医疗保险的优抚人群进行全面梳理对照，确保不漏保。

整改结果：已将系统遗漏人员在医保信息系统进行补录，确保该人员可以正常进行医疗保险报销。

二、关于医疗保险基金使用情况

（一）待遇审核支付方面

存在问题：2020年，广德市医保经办机构违规向11家定点医疗机构支付不合规费用4.78万元。

整改措施：我局严格按照《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”和《国家医保局 人力资源社会保障部关于应发，〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（医保发〔2019〕46号）文件要求，加强了对限定支付范围的药品的审核，将定点医疗机构执行使用《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。并结合医疗机构医保违规违法专项治理工作在全市开展医保基金监督检查“全覆盖”，加强对定点医药机构基金管理使用情况的日常监督，规范其诊疗行为。

整改结果：违规支付的4.78万元医保基金已全部追回。

（二）医疗费用结算方面

存在问题：2020年，广德市定点医疗机构超标准收费、重复收费、扩大范围收费、不合理收费等方式违规收费，造成医保基金多支付0.37万元。其中，超标准收费0.25万元，重复收费0.02万元，扩大范围收费0.08万元、不合理收费0.02万元。

整改措施：我局加强对定点医疗机构的监督，严格按照《综合医院分级护理指导原则（试行）》(卫医政发)〔2019〕49号文件要求，严格规范收费，加强医保支付管理和稽核工作，杜绝超标准收费、重复收费、扩大范围收费、不合理收费或其他违规收费行为的发生，维护广大患者的合法权益和经济利益。同时建立了市政府牵头，医保、卫健、税务、公安等多部门参与的医疗保障基金监管工作联席会议制度，齐抓共管，共同维护医保基金安全运行。

整改结果：违规支付的0.37万元医保基金已全部追回。

三、其他方面

（一）存在问题：部分人员重复参保并享受医保待遇。经查实，广德市有1人在本省参加了城乡居民基本医疗保险的同时，还在浙江省参加少儿医疗保险。重复参保人员利用地区间信息不共享的漏洞实现“一票多报”，2018年在广德市领取医保待遇6361.9元。

整改措施：目前，我局已继续加强医保政策宣传，提高政策执行效果。深入到村、社区中，多角度全方位加大宣传，尤其向群众宣传基本医保不能重复参保，基本医保重复报销是违法行为。并加大对各级经办人员业务培训，确保上级政策不折不扣落实。

整改结果：我局已追回违规医保基金。   

                            2021年7月2日