广德皖能环保电力有限公司“8.26”高处坠落事故调查报告

 

2020年8月26日11时15分许，位于桃州镇鲤鱼冲由广德皖能环保电力有限公司开发建设的广德县生活垃圾焚烧发电项目，在进行垃圾池屋面压型单层钢板铺设作业（分包）过程中发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号），市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市人社局、市总工会等单位相关人员组成的事故调查组，同时邀请市纪委监委机关、市人民检察院派员参加，对该起事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、相关单位及建设项目概况

（一）项目基本概况

广德县生活垃圾焚烧发电项目位于安徽省宣城市广德市桃州镇山关村鲤鱼冲，建设规模为400t/d机械炉排焚烧炉，配7.5MW凝汽轮发电机组，该项目为2018年县政府重点项目。项目总承包合同于2019年5月16日签订，合同价格为22901.8183万元，工期为合同生效之日起至2020年8月31日机组完成“72+24小时”试运行。

广德县生活垃圾焚烧发电项目钢结构及金属幕墙二次设计施工安装工程（分包工程，以下简称“广德垃圾发电项目钢结构安装工程”）主要内容为焚烧间与烟气净化间钢网架、格构柱，卸料大厅及垃圾间、汽机房钢屋顶及吊车梁等二次设计与施工安装，分包合同价格为999.999万元。

项目建设单位为广德皖能环保电力有限公司（以下简称“广德皖能环保公司”），总承包单位为中国航空规划设计研究院总院有限公司（以下简称“中航院公司”）与湖南省工业设备安装有限公司（以下简称“湖南安装公司”）联合体，广德垃圾发电项目钢结构安装工程专业分包单位为山东华亿钢机股份有限公司（以下简称“山东华亿公司”），监理单位为江苏苏安电力工程管理有限公司（以下简称“江苏苏安公司”）。

（二）相关单位概况

1、广德皖能环保电力有限公司（建设单位）：成立于2017年8月13日，统一社会信用代码91371822MA2NYNGB1J，住所为安徽省广德市桃州镇中鼎景苑9号楼，法定代表人吴增光，经营范围为电力生产、固体废弃物处理、销售，电力服务等。

2、中国航空规划设计研究院总院有限公司（总承包单位、负责设计和采购）：成立于1992年7月19日，统一社会信用代码91110000100011188F，住所为北京市西城区德胜门外大街12号，法定代表人廉大为，经营范围为建筑工程的规划、设计，建设工程和设备的总承包等。

湖南省工业设备安装有限公司（总承包单位，负责施工）：成立于1958年8月2日，统一社会信用代码914302001842801658，住所为湖南省株洲市芦淞区七一路88号中旺锦安城，法定代表人周慧，经营范围从事工程承包及压力管道、锅炉、起重机械安装、改造、维修，承包国内外工程项目等。建筑业企业资质证书为建筑工程施工总承包壹级、电力工程施工总承包壹级等，安全生产许可证许可范围为建筑施工，有效期至2022年12月16日。

2019年5月，以上两家公司以联合体形式与发包单位签订总承包（EPC）合同，合同内含安全生产协议书。

3、山东华亿钢机股份有限公司（分包单位）：成立于2013年3月27日，统一社会信用代码913708000643984680，住所为山东省曲阜市王庄主体功能区华亿路1号，法定代表人张猛，经营范围为钢结构、网架设计、加工、销售及安装；建筑工程施工等。建筑业企业资质证书为钢结构工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级等，安全生产许可证许可范围为建筑施工，有效期至2022年8月6日。2020年1月该公司与湖南安装公司签订广德垃圾发电项目钢结构安装工程专业分包合同，合同内含安全管理协议书。

4、江苏苏安电力工程管理有限公司（监理单位）：成立于2014年9月23日，统一社会信用代码913201183023341889，住所为江苏省南京市高淳区经济开发区古檀大道47号3090室，法定代表人尤荣，经营范围为工程监理，设备监造服务等。工程监理资质为电力工程监理甲级、房屋建筑工程监理乙级等。2018年11月该公司与广德皖能环保公司签订工程施工监理合同。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、事故发生经过及救援处理情况

2020年8月26日上午6时许，山东华亿公司项目现场负责人薛*刚召开完班前会后，垃圾池屋面作业人员刘*勇、王*清、徐*龙、杨*生、李*朋（死者）五人到垃圾池屋面第二采光区位置进行压型单层钢板铺设作业，屋面作业点距离池底垂直高度约43米。刘*勇、徐*龙、杨*生、李*朋负责搬运钢板，王*清负责焊接钢板，五人在屋面作业过程中均未佩戴安全带，屋面下方悬空处未设置安全网，作业现场安全绳部分被拆除。中午11时15分许，五人在屋面靠南侧第二采光孔区铺设最后一块压型单层钢板，杨*生用电焊机将钢板切割掉7厘米后，刘*勇、徐*龙、杨*生、李*朋四人将钢板翻面后（翻面后屋面形成了一个宽约0.5米、长8米的空洞），准备将钢板由南向北推至需要安装的位置，此时李延朋在空洞处踩空，从屋面掉至垃圾池底。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事故现场鸟瞰图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事故现场剖面图

    事故发生后，刘*勇立即向作业班组长张*国电话告知发生事故（张*国与现场负责人薛*刚正在卸料大厅现场指挥吊梁作业）。同时，四名作业人员均从屋面下来，刘*勇、徐*龙赶往垃圾池底。接到电话后，张*国立即组织正在卸料大厅作业的夹*诗、郏*满一同前往垃圾池底进行施救，到达现场后发现李*朋面朝下躺在垃圾池底，人还有呼吸。此时，刘*勇和徐*龙也到达垃圾池底，张*国在现场找到一块木板，五人用木板合力将李*朋抬出垃圾池，抬上已经在外等候的面包车。现场负责人薛*刚开车载着伤者和施救人员赶往广德市人民医院。当日12时许到达广德市人民医院，医院在抢救后于12时40分许宣布李*朋抢救无效死亡。

三、其他需要说明的事项

1.江苏苏安公司于2020年8月24日变更广德县生活垃圾焚烧发电项目的总监理工程师为肖*青，其于8月25日到广德项目工地，该项目原总监理工程师樊*凤长期不在岗，项目现场由副总监理工程师刘*杰负责。

2.事故当天，山东华亿公司负责该项目的项目经理余*、项目专职安全员候*坤、项目兼职安全员戴*安（未取得安全管理人员资质证书）均不在项目现场。

四、事故相关人员基本信息

1.李*朋，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程作业人员，“8.26”高处坠落事故死者，身份证号为370828********5630，家庭地址为山东省金乡县胡集镇大义北村大羊东西大街二12巷9号。

2.戴*华，山东华亿公司副总经理，身份证号码为370828********5616，家庭地址为山东省金乡县胡集镇后代楼村中心街33号。

3.余*，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程项目经理，身份证号码为340123********085X，家庭地址为山东省邹城市建设路436号。

4.候*坤，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程专职安全员，身份证号码为370829********3511，家庭地址为山东省嘉祥县疃里镇前白村84号。

5.薛*刚，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程现场负责人，身份证号码为370811********1210，家庭地址为山东省济宁市任城区长沟镇南薛村健康胡同13号。

6.刘*勇，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程作业人员，身份证号为370829********1051，家庭地址为山东省嘉祥县仲山镇胡契山村568号。

7.王*清，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程作业人员，身份证号为370828********5619，家庭地址为山东省金乡县胡集镇大义北村国道路29号。

8.徐*龙，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程作业人员，身份证号为342222********5233，家庭地址为安徽省宿州市萧县孙圩子乡陈庄村胡瓦房76号。

9.杨*生，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程作业人员，身份证号为370828********3237，家庭地址为山东省金乡县胡集镇后代楼村中心街西巷10号。

10.彭*阳，湖南安装公司广德县生活垃圾焚烧发电项目项目经理，身份证号码为430304********2091，家庭地址为湖南省常德市武陵区三岔路人民西路315号2栋2单元。

11.谭*强，湖南安装公司广德县生活垃圾焚烧发电项目安全主管，身份证号码为432401********401X，家庭地址为湖南省常德市武陵区白马湖人民西路315号3栋3单元。

12.李*忠，湖南安装公司广德县生活垃圾焚烧发电项目安全员，身份证号码为432401********4018，家庭地址为湖南省常德市武陵区白马湖人民西路315号7栋4单元。

13.肖*青，江苏苏安公司广德县生活垃圾焚烧发电项目总监理工程师，身份证号码为360602********0035，家庭地址为江西省鹰潭市月湖区南站路46号。

14.王*顺，江苏苏安公司广德县生活垃圾焚烧发电项目监理安全专工，身份证号码为320322********2516，家庭地址为江苏省沛县杨屯镇大山湾村520室。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

广德皖能环保电力有限公司“8.26”高处坠落事故造成1人死亡（死者李*朋），事故造成直接经济损失约120万元。

六、事故原因和性质

（一）直接原因

山东华亿公司作业人员李*朋在进行垃圾池屋面钢板铺设作业时，违章作业，未佩戴安全带，未注意观察作业环境变化，在屋面空洞处踩空失稳坠落是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.山东华亿公司本项目安全管理规章制度不健全，项目安全管理不到位，职工安全教育培训不到位（无死者李延朋相关培训资料），未有效组织排查作业现场安全隐患，未有效确保作业现场安全防护设施设置，未有效制止和纠正违反操作规程的行为，现场安全管理人员不在岗时安排无安全管理人员资质的人员负责现场安全管理是导致该起事故发生的间接原因。

2.湖南安装公司未督促钢结构及金属幕墙安装专业分包单位开展安全生产检查，未有效制止和纠正专业分包单位违反操作规程的行为，检查发现问题未及时督促分包单位整改是该起事故发生的间接原因。

3.江苏苏安公司项目总监长期不在项目现场，未对施工单位的安全环境进行全面的监督控制，未对垃圾池屋面钢板铺设作业进行检查是该起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

广德皖能环保电力有限公司“8.26”高处坠落事故是一起在屋面钢结构施工过程中，因作业人员违章作业导致高处坠落，造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员及涉及单位的处理建议

（一）建议不追究责任的人员

李*朋，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程现场作业人员，“8.26”高处坠落事故死者，违章作业，作业期间未佩戴安全带，未注意观察作业环境，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.山东华亿公司，本项目专业分包单位。安全管理规章制度不健全，项目安全管理不到位，职工安全教育培训不到位，未有效组织排查作业现场安全隐患，未有效确保作业现场安全防护设施设置，未有效制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有主要责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.湖南安装公司，本项目联合体总承包施工单位。未督促钢结构及金属幕墙安装专业分包单位开展安全生产检查，未有效制止和纠正专业分包单位违反操作规程的行为，检查发现问题未及时督促分包单位整改，对事故发生负有间接责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.江苏苏安公司，本项目监理单位。项目总监长期不在项目现场，未对施工单位的安全环境进行全面的监督控制，未对垃圾池屋面钢板铺设作业进行检查，对事故发生负有监理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

（三）建议给予行政处罚人员

1.戴*华，山东华亿公司副总经理，广德垃圾发电项目钢结构安装工程驻地代表负责人。未督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.余*，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程项目经理。未认真履行安全管理职责，专职安全员不在岗时安排无安全管理资质人员作为兼职安全员，未有效排查和制止违章作业行为，未有效确保作业现场安全防护设施设置，对事故发生负有主要领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.候*坤，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程专职安全员。未严格履行安全生产管理人员职责，未有效排查和制止违章作业行为，对事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

4.薛*刚，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程现场负责人。对作业现场监管不到位，未采取有效措施对违章作业进行监管，未有效确保作业现场安全防护设施设置，对事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

5.彭*阳，湖南安装公司广德县生活垃圾焚烧发电项目项目经理。未认真履行安全管理职责，对分包单位违章作业失察，对事故发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

6.谭*强，湖南安装公司广德县生活垃圾焚烧发电项目安全主管。未认真履行安全管理职责，对分包单位兼职安全员不具备安全管理资质的情况未及时发现、纠正，未有效排查和制止分包单位违章作业行为，对排查隐患未及时督促整改，对事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

7.李*忠，湖南安装公司广德县生活垃圾焚烧发电项目安全员。未有效排查和制止分包单位违章作业行为，对排查隐患未及时督促整改，对事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

8.肖*青，江苏苏安公司广德县生活垃圾焚烧发电项目总监理工程师。未对工程承包单位的安全作业环境进行全面的监督控制，对事故发生负有监理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

9.王*顺，江苏苏安公司广德县生活垃圾焚烧发电项目监理安全专工。对项目安全检查不到位，未对垃圾池屋面作业进行检查，对事故发生负有监理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

10.刘*勇、王*清、徐*龙、杨*生，山东华亿公司广德垃圾发电项目钢结构安装工程现场作业人员。违章作业，作业期间未佩戴安全带等防护用品。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。

（四）对相关单位的处理建议

广德皖能环保公司，本项目建设单位。公司编制了基建期安全、文明施工管理制度汇编，成立了公司安全管理机构，与有资质的总承包单位签订了广德县生活垃圾焚烧发电项目《工程建设总承包（EPC）合同》及项目安全生产协议。公司按规定办理了项目建设工程规划许可证及建筑工程施工许可证，并定期对施工单位进行安全施工考核，定期参加项目监理部联合安全检查及安全周例会。但该公司在督促总承包单位及监理单位认真履职上存在不足，鉴于该起事故发生在该公司开发建设的项目内，建议由市安委会办公室会同市住建局、城管局对其进行约谈。

八、事故防范和整改措施建议

（一）山东华亿公司，要深刻吸取事故教训，组织召开事故警示教育活动，强化安全教育培训，提高从业人员的安全意识和技能，强化施工现场安全监管和隐患排查，及时消除各类安全隐患，确保施工安全。

（二）湖南安装公司，要严格落实企业各项规章制度和操作规程，加强对专业分包单位的统一协调管理，强化施工现场安全监管和隐患排查，及时消除各类安全隐患，确保施工安全。

（三）江苏苏安公司，要切实承担起建设工程安全监理责任，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，加强巡视、检查，及时发现并消除安全隐患，切实把好施工安全监理关。

（四）广德皖能环保公司，要加强对发包项目的安全管理，督促施工单位、监理单位落实各自安全生产责任，加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决防范生产安全事故的发生。

（五）市住建局、市城管局要认真吸取该起事故教训，严格按照“管行业必须管安全”的要求，强化安全生产管理职责落实，加大对本行业领域主管企业的安全生产检查力度，督促企业强化安全生产管理，确保企业施工作业安全。

 

 

 

             广德皖能环保电力有限公司“8.26”

              高处坠落事故调查组

              2020年10月16日