2019年4月7日8时10分许，安徽广德洪山南方水泥有限公司内三次风管支架消缺作业（外包）过程中发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约160万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号），县政府成立了由县应急管理局牵头，公安局、人社局、总工会等单位相关人员组成的事故调查组，同时邀请县监察委员会、县人民检察院派员参加，对该起事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故发生单位及发包单位概况

溧阳市双龙鑫盛建筑工程有限公司（以下简称双龙鑫盛公司），本次洪山南方检修项目承包单位，该起事故的发生单位。公司成立于2012年9月4日，登记地址为溧阳市溧城镇吴潭渡路5号1幢，该公司法定代表人陈剑平，注册资本1200万元整，统一社会信用代码91320481053460676G，公司营业执照经营范围：房屋建筑工程、机电设备及非标设备安装，金属结构件制作、安装、改造、维修、保养等。该公司2013年11月11日，取得江苏省住建厅发放的安全生产许可证。2016年4月15日取得常州市城乡建设局发放的建筑机电安装工程专业承包叁级资质证书。

安徽广德洪山南方水泥有限公司（以下简称广德洪山南方公司），本次洪山南方检修项目发包单位。公司成立于2003年9月9日，登记地址为安徽省宣城市广德县新杭镇洪山村，该公司法定代表人胥**，注册资本壹亿元整，统一社会信用代码91341822752992268M，公司营业执照经营范围：水泥熟料制造、水泥制造等。该公司设置有安全生产管理机构安环办，建立了安全生产管理制度、全员安全生产责任制。

二、事故发生经过及救援处理情况

2019年4月7日7时许，双龙鑫盛公司作业班组长秦*与普工程**、马**三人在广德洪山南方公司三次风管支架准备进行消缺作业。当日8时10分许，秦*用其自制带有挂钩的钢直梯挂在三次风管支架北侧第二根横梁上往上爬，爬至直梯一半位置时（距离地面高约6米），直梯挂钩突然断裂，秦*从直梯上掉落，砸到下方帮助扶梯的程**，一旁的马**听到声响，发现两人已经倒地，秦*躺在三次风管支架北侧地面上，程相**躺在距离秦*东北侧约1米左右位置，直梯倒在三次风管支架与配电房之间夹缝中。此时正好经过的双龙鑫盛公司作业班组长兼临时现场负责人范**发现发生事故，当即拨打120急救电话，但未打通，便跑到临近车间告诉正在开早会的广德洪山南方公司技术部设备主管韩**发生了事故，韩**当即拨打电话向广德洪山南方公司生产技术部经理卞**报告，同时与范**赶往事故现场，8点16分许两人到达事故现场，看到现场情况后，韩**立即拨打了120急救电话。8点40许，120急救车辆到达事故现场，将受伤两人送至溧阳市人民医院，当日秦*经抢救无效死亡，程**经治疗无生命危险。

三、其他需要说明的事项

1.2018年12月11日广德洪山南方公司与双龙鑫盛公司签订了检修项目外包施工合同（合同总价301.4万元），2019年1月1日双方签订外包劳务工程项目安全生产管理协议。双龙鑫盛公司法人陈**安全员证书2019年3月28日到期。

2.4月5日，双龙鑫盛公司该检修项目负责人何**回家，不在项目现场，其口头委派范**作为临时现场负责人。

3.事故发生当天，秦*小组作业前未向广德洪山南方水泥公司报备，该作业未开具登高作业票，秦*小组三人均未持有高处作业操作证，登高作业时秦*身上系着安全带。

4.双龙鑫盛公司在广德洪山南方公司维修期间作业时间为上午7点至11点半，下午12点半至17点，发生事故时间为清明节假期最后一天。

四、事故相关人员基本信息

秦*，男，34岁，身份证号32028219850817****，江苏省宜兴市人，双龙鑫盛公司员工，本次洪山南方检修项目作业班组长，安徽广德洪山南方水泥有限公司“4.7”高处坠落事故的死者。

程**，男，46岁，身份证号41292119730822****，河南省南召县人，双龙鑫盛公司员工，本次洪山南方检修项目秦鑫小组作业人员。

马**，男，54岁，身份证号41292119651114****，河南省南召县人，双龙鑫盛公司员工，本次洪山南方检修项目秦鑫小组作业人员。

何**，男，49岁，身份证号32042319700127****，江苏省溧阳市人，双龙鑫盛公司员工，本次洪山南方检修项目负责人。

范**，男，42岁，身份证号32042319770705****，江苏省溧阳市人，双龙鑫盛公司员工，本次洪山南方检修项目作业班组长兼临时现场负责人。

陈**，男，57岁，身份证号32042319621215****，江苏省溧阳市人，双龙鑫盛公司法定代表人。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

安徽广德洪山南方水泥有限公司“4.7”生产安全事故造成1人死亡，1人受伤。死者名为秦*，男，汉族，身份证号为32028219850817****，家庭地址为江苏省宜兴市官林镇。伤者名为程**，男，汉族，身份证号为41292119730822****，家庭地址为河南省南召县石门乡。事故造成直接经济损失约160万元，其中赔偿死者家属136万元，救援费用约3万元，治疗伤者费用约21万元。

六、事故原因和性质

（一）直接原因

秦*违反作业规章制度及安全操作规程，在未取得高处作业操作证的情况下，使用自制钢直梯进行登高作业，期间钢直梯挂钩断裂，致其高处坠落，引起身体损伤造成死亡，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

双龙鑫盛公司安全管理规章制度、安全生产责任制不健全，安全管理不到位，职工安全教育培训不到位；双龙鑫盛公司法定代表人陈剑平未有效落实企业主要负责人职责；双龙鑫盛公司洪山南方检修项目负责人何**未依法履行安全生产管理职责；双龙鑫盛公司洪山南方检修项目作业班组长兼临时现场负责人范**未制止作业人员违反安全管理规章制度进行高危作业的行为，是导致该起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

安徽广德洪山南方水泥有限公司“4.7”生产安全事故是一起外包维修作业过程中因高处坠落造成1人死亡1人受伤的一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员及涉及单位的处理建议

（一）建议不追究责任的人员

秦*，“4.7”高处坠落事故死者，安全意识淡薄，未取得相应特种作业操作证进行高危作业，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和有关人员

1.双龙鑫盛公司，“4.7”高处坠落事故外包单位，安全管理规章制度、安全生产责任制不健全，安全管理不到位，职工安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚，对于该公司存在的其他违法违规情形抄送属地行业主管部门进行处理。

2.陈**，“4.7”高处坠落事故外包单位法定代表人，未能有效建立健全本公司安全生产责任制、安全生产规章制度，未有效组织和督促本单位开展员工安全教育培训、安全隐患排查治理等工作，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.何**，“4.7”高处坠落事故外包单位项目负责人，未依法履行安全生产管理职责，未有效组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未有效督促、指导现场的安全生产工作，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。

4.范**，“4.7”高处坠落事故外包单位项目作业班组长兼临时现场负责人，未制止作业人员违反安全管理规章制度进行高危作业的行为，对作业现场监管不到位，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。

（三）对相关单位的处理建议

广德洪山南方公司与有资质的外包单位签订了《外委（外包）劳务工程项目安全生产管理协议》和外包施工合同，对外包单位编制的安全施工方案进行了审批，对外包单位施工人员进行了安全培训教育，公司自身的安全生产规章制度、全员安全生产责任制、安全隐患排查、安全培训教育、应急演练等安全生产工作基本落实到位，事故应急救援及时，但该公司对外包项目施工方案审核、作业票管理等方面不规范。鉴于2018年11月8日，安徽广德南方公司已发生一起机械伤害事故，建议由县安委会办公室会同县经信局、新杭镇政府对安徽广德洪山南方水泥有限公司及对其负有管理职责的上海南方广德区域管委会进行约谈。

八、事故防范和整改措施建议

1、双龙鑫盛公司要认真吸取该起事故教训，严格执行《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规，认真落实安全生产主体责任，加强安全生产责任制建设，健全安全生产管理规章制度，强化项目主要负责人、安全管理人员和员工安全培训教育，严格作业现场安全管理，切实提高企业安全管理水平，防止类似事故再次发生。

2、广德洪山南方公司要加强对外包劳务单位的安全监督管理，保障外包劳务单位各项日常安全管理措施落实到位，及时排查安全隐患，确保整改到位。要进一步厘清本单位与外包单位的安全管理责任，强化外包单位的日常监管，特别是涉及高危作业的审批核查，严格监督外包单位落实安全管理责任。根据公司内部相关规定，对事故责任单位、责任人进行相应处理，处理结果报县安委会办公室。

3、新杭镇政府、县经信局要认真吸取该起事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作机制，强化安全生产的管理职责，加大对本辖区、本行业领域外包企业的安全生产检查力度，督促发包企业强化对外包企业的安全生产统一管理，确保外包项目施工作业安全。

4、各地、各单位要落实安全生产属地管理和行业管理职责，高度重视安全生产工作，加强对辖区、本行业领域内各类外包项目的安全监管，督促发包企业强化对外包企业的安全生产统一管理，扎实开展隐患排查治理工作，对发现的隐患和问题及时督促企业整改落实到位。

 

 

                                                        安徽广德洪山南方水泥有限公司“4.7”高处坠落事故调查组

                                                                          2019年5月24日