浙江安盛爆破工程有限公司广德分公司“9.8”高处坠落事故调查报告

2022年9月8日7时许，浙江安盛爆破工程有限公司广德分公司在我市新杭镇承包的“新杭镇泉水塘砂页岩矿地质环境治理废弃资源及外购原材料劳务加工服务项目”发生一起高处坠落事故，致1人死亡，造成直接经济损失187万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安全生产违法行为行政处罚办法》（原安监总局令第15号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规规章，9月9日，广德市人民政府成立了浙江安盛爆破工程有限公司广德分公司“9.8”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由市应急局、公安局、总工会等单位人员组成，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的问题，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故发生相关单位概况

1、广德瑞新新型建材有限公司（以下简称“瑞新公司”）成立于2022年6月13日，登记地址为安徽省宣城市广德市新杭镇洪山村洞口村民组泉水塘，法定代表人张桂辉，统一社会信用代码91341822MA8P4W126D，公司经营范围包括建筑用石加工；非金属矿及制品销售；建筑材料销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

2、浙江安盛爆破工程有限公司广德分公司（以下简称“安盛爆破广德分公司”）成立于2020年7月13日，为浙江安盛爆破工程有限公司（以下简称“安盛爆破”）分公司，登记地址为安徽省广德市新杭镇洪山村泉水塘村民组，负责人为袁建华，统一社会信用代码91341822MA2W0J36XL，公司经营范围包括砂石料加工、销售；矿山工程、隧道工程、地基基础工程、市政公用工程、土石方工程、园林绿化工程施工；房屋、厂房、桥梁、涵洞、高耸建筑物、砼基础拆除工程的设计及施工；地质灾害环境综合治理与防护施工（上述经营范围涉及资质的凭有效资质证书经营）；工程爆破技术咨询；机械设备租赁（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

3、广德市国瑞新材料有限公司（以下简称“国瑞公司”）成立于2020年3月31日，登记地址为安徽省宣城市广德市新杭镇洪山村泉水塘村民组，法定代表人李传忠，统一社会信用代码91341822MA2UL5UY5M，公司经营范围包括碳酸钙、石灰、氢氧化钙、石灰石、碎石、建筑用石料生产、销售；建筑用砂生产、销售；矿山工程施工（不含危险化学品、依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）死者情况

李代金，男，汉族，57岁，身份证号：342523********7313，安徽省广德市人，户籍地为安徽省广德市新杭镇百家庙村黄家店37号，瑞新公司机修工。

（三）相关人员情况

1、张桂辉，男，汉族，67岁，身份证号：342523**********39，安徽省广德市人，户籍地为广德市新杭镇横岗村水东卡40号，瑞新公司法定代表人。

2、刘朝阳，男，汉族，55岁，身份证号：342523**********18，安徽省广德市人，户籍地为广德市桃州镇日月商城5-1室，瑞新公司股东。

3、闵建华，男，汉族，47岁，身份证号：342523**********13，安徽省广德市人，户籍地为广德市新杭镇路东村红星组，瑞新公司销售负责人。

4、郭伟，男，汉族，35岁，身份证号：342523**********37，安徽省广德市人，户籍地为桃州镇红蜻蜓小区12栋3单元901室，瑞新公司现场负责人，事故救援人员。

5、王少忠，男，汉族，56岁，身份证号：330502**********18，浙江省湖州市人，户籍地为湖州市吴兴区杨家埠镇潘店村91号，瑞新公司机修工，事故目击证人。

6、金勇，男，汉族，47岁，身份证号：330621**********X，浙江省绍兴市人，户籍地为浙江省绍兴市越城区东浦镇袁川村6-15-2号，安盛爆破工程部经理。

7、杨明亮，男，汉族，41岁，身份证号：342523**********17，安徽省广德市人，户籍地为广德市新杭镇阳湾村毛竹塔37号，安盛爆破广德分公司负责人。

8、李福平，男，汉族，44岁，身份证号：342523**********15，安徽省广德市人，户籍地为广德市新杭镇洪山村泉水塘6号，安盛爆破广德分公司管理人员。

9、李传忠，男，汉族，48岁，身份证号：342523**********13，安徽省广德市人，户籍地为安徽省广德市桃州镇花园新村10-401号，国瑞公司法定代表人。

10、陈永祥，男，汉族，51岁，身份证号：342523**********19，安徽省广德市人，户籍地为安徽省广德市新杭镇阳湾村泉水塘村民组58号，国瑞公司矿地融合项目负责人。

（四）事故相关单位关系及合同签订情况

（1）事故相关单位关系

本次事故共涉及四家生产经营单位，事故相关单位关系详见图1：

图1 事故相关单位及人员关系图

（2）项目情况

2020年3月，广德市交投建材有限公司公开竞拍取得新杭镇泉水塘砂页岩矿山体治理工程约170.43万立方米废弃土石料（位于新杭镇洪山村泉水塘村民组），由其下属国瑞公司发包给安盛爆破实施废弃资源及外购原材料劳务加工服务，服务期限6年，服务内容：采取机械开挖方式2年内将需治理山体移除，破碎加工可利用土石料，以充分利用矿产资源；该山体加工服务完成后，剩余期限由国瑞公司提供外购原材料的加工服务。安盛爆破设立安盛爆破广德分公司具体实施此项服务工程。

2021年12月，安盛爆破广德分公司已经完成泉水塘砂页岩矿山体开挖和加工工作。因国瑞公司后期矿产资源暂未落实，安盛爆破广德分公司于2022年6月28日与瑞新公司签订租赁协议，将项目加工厂无偿租赁给瑞新公司加工砂石料，瑞新公司在租赁期限内负责加工厂房设施设备的保养与维护，租赁期限以国瑞公司后期矿产资源落实为止。瑞新公司砂石料主要来源于外购周边华成、广华等复垦点以及流洞河、砖桥河和横岗河河道清淤工程所产生的砂石料。

（3）相关合同签订情况

1、2020年5月25日，国瑞公司与安盛爆破签订《新杭镇泉水塘砂页岩矿地质环境治理废弃资源及外购原材料劳务加工服务项目》合同。

2、2022年6月28日，安盛爆破广德分公司与瑞新公司签订租赁协议。

（五）现场勘查情况

经过现场勘查，事故发生地点位于厂区东北角，钢架平台东侧为生产厂房，南侧为厂区现场办公室，北侧为厂区临边坡地，西侧为转运料场。平台支撑由6根钢柱合围而成，平台总高度为7.12米，整个钢架平台长5.8米，宽4.9米，上安装有运输机组，平台通过两级钢制楼梯上下，楼梯中转平台高度为3.36米，楼梯两侧未安装扶手。经过现场测量，李代金从楼梯高度2米处跌落，安全帽脱落，距离坠落地点北侧约3米，现场观察安全帽下颏带塞入后侧帽衬。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

瑞新公司根据生产需要，为方便库存的石料倒转，在厂区东北角修建一钢架平台，上设置输送传动机械，2022年9月8日上午6时许，现场负责人郭伟安排王少忠、李代金、易立祥三名工人对机器进行检维修并安装运输带清扫器，7时许来到事故发生地开始进行安装钢架平台输送带上的清扫器，王少忠负责看护，李代金负责操作，易立祥帮忙传递东西。7 时10分许，李代金在钢架平台切割好安装孔后，准备下楼梯取配件，在通过转角平台后，行至台阶中部位置，身体突然失稳后顺着楼梯边缘滑落，头部着地落到地面铁板上，相关情况见图2-5。

 

 

 

 

图2 发生事故的钢架平台照片

 

 

图3钢架平台扶手设置情况图

 

 

 

图4事故死者坠落地点

 

图5事故死者安全帽甩落情况

（二）直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，本次事故共造成直接经济损失为187万元。

（三）事故应急救援处置情况

7时10分，在李代金从钢梯坠落后，为减少救护时间，郭伟驾驶刘朝阳的车辆运送李代金去医院，在原宜黄加油站附近遇到应召前来的救护车，将李代金转运上救护车，送往陆军第七十二集团军医院进行抢救，8时50分，李代金因抢救无效死亡。

2022年9月9日，事故发生单位与死者亲属达成死亡赔偿协议。

三、事故原因和性质

（一）事故的直接原因

1、瑞新公司场地内钢架平台两级楼梯均未设置扶手，不符合《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053.1-2009） 中的5.6的相关规定，导致李代金从钢架平台下楼过程中失稳后顺着楼梯边缘滑落。

2、李代金安全生产意识淡薄，未按《头部防护安全帽选用规范》（GB/T30041-2013）中的5.1.4的相关规定佩戴安全帽，将下颏带塞入后侧帽衬，导致从楼梯边缘滑落时安全帽甩落，未起到应有的防护作用。

（二）事故的间接原因

1、瑞新公司未建立安全生产责任制；未按规定实施隐患排查治理，未及时消除生产安全事故隐患；职工安全教育培训不到位，在组织机修工进行作业时，未能督促员工正确佩戴安全帽。

2、安盛爆破广德分公司作为出租单位未对承租单位的安全生产统一协调管理；未督促承租单位消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚单位（2家）

1、广德瑞新新型建材有限公司，未建立落实安全生产责任制；未按规定实施隐患排查治理，未及时消除生产安全事故隐患；职工安全教育培训不到位，对该起事故发生负有主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

2、浙江安盛爆破工程有限公司广德分公司，作为出租单位未对承租单位的安全生产统一协调管理；未督促承租单位及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

（二）建议不予追究责任的个人（1人）

死者李代金安全意识淡薄，未正确佩戴和使用劳动防护用品，对该起事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（三）建议给予行政处罚的个人（3人）

1、张桂辉，作为瑞新公司的法定代表人，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，未建立隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

2、郭伟，作为瑞新公司现场负责人，在李代金未规范佩戴安全帽违章作业时未加以制止，对该起事故发生负有管理责任。违反《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

3、杨明亮，作为安盛爆破广德分公司负责人，在将加工区租赁给瑞新公司后，未对承租单位的安全生产统一协调管理；未督促承租单位及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）广德瑞新新型建材有限公司。要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规要求，进一步完善安全生产规章制度，强化作业现场安全管理，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除事故隐患，夯实对本单位员工的安全生产教育和培训，建立安全教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训情况，保证从业人员具备必要的安全生产知识，加强对安全生产的日常检查力度，督促员工按规范佩戴劳动保护用品，认真汲取事故教训。

（二）浙江安盛爆破工程有限公司广德分公司。要对承租单位的安全生产统一协调管理；建立全员安全生产责任制；按规定实施隐患排查治理，督促承租单位及时消除生产安全事故隐患。

（三）广德市国瑞新材料有限公司。要严格遵守执行《安全生产法》等相关法律法规，对承包单位的安全生产统一协调管理，定期进行安全检查，做好检查记录，发现安全问题，及时督促承包单位整改。

（四）广德市新杭镇人民政府。要履行属地安全监管职责，进一步加强对辖区内企业的安全监管；认真组织相关企业及部门开展事故警示教育，进一步提升企业的安全生产意识，督促企业不断强化和落实安全生产主体责任。