1.您的性别：

2.您的年龄

3.您对本市宣传普及社会主义核心价值观效果是否满意？

4.您在单位或社区接受过关于文明礼貌、文明出行、文明规范或文明创建方面的宣传提示（如市民文明手册）吗？

5.您对本市家庭、家教、家风建设方面的评价？

6.您对本市政府部门办事效率及便利程度的满意度？

7.您觉得本市志愿服务活动开展得怎样？

8.您和家人在本市是否看到以“文明健康 有你有我”为主题的公益广告宣传？

9.您对本市社会治安状况和自身安全感觉是否满意？

10.您对本市打击“黄赌毒”等违法犯罪行为是否满意？