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访谈直播

《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保报销政策在线访谈



直播时间:2021年08月24日 08:00-2021年08月24日 08:30
直播地点:广德市融媒体中心三楼综合演播厅
直播嘉宾:广德市医保局党组成员 李大庆,广德市医保局政策法规科科长 杨莉,广德市医保局基金监管科科长 葛佐平
主办单位:广德市人民政府办公室
承办单位:广德市医保局
访谈简介:
为贯彻落实国家和省市医保报销政策,加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金安全,促进有效使用,维护公民医疗保障合法权益。

  • 小结分析
医疗保障设计民生,涉及主体多,需要包括医保经办机构、定点医药机构、参保群众等共同努力确保医保基金使用安全高效

文字直播

提问1
【广德市医保局政策法规科科长 杨莉】

提问:我是高血压患者,最近发现在原来医院购买的降压药便宜很多,是什么原因,质量能保证吗?

回答:国家通过药品集中采购,中选药品价格在公立医院将明显低于部分民营医院,参保人购买这些药品的费用大大降低。药品价格便宜、质量保证的秘诀在于:

1、团购降药价:集合全国用量,与药品生产企业直接谈判,以量换价;

2、监管保质量:国家各部门采取多项监管措施,确保企业按照协议保质足量及时供药。
    2019年12月27日,国家集中带量采购首批中选25种药品在我市成功落地,截止目前国家药品集采共四批次157个品种在我市顺利实施药价平均降幅约53%,最高降幅约96%。

[09-15 08:47:39]
提问2
【广德市医保局基金监管科科长 葛佐平】

提问:现在医疗保障部门正在推广医保电子凭证,它主要有什么优,与社会保障卡有什么不一样?

回答:目前,推广应用的医保电子凭证与实体卡或其他电子卡相比,它有四个突出优点。

一是方便快捷,医保电子凭证不依托实体卡,参保人只要通过经国家医保局认证授权的渠道激活即可使用,十分方便。 

二是应用丰富,医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景,一张电子凭证,可以办理所有的医保业务。

三是全国通用,我们倡导的是“一码在手,医保无忧”,医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成,标准全国统一,跨区域互认,参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务。

四是安全可靠,医保电子凭证通过实名和实人认证,采用国产加密算法,数据加密传输,动态二维码展示,确保了个人信息和医保基金使用安全。

同时,原社会保障卡还可以继续使用,功能不会受到影响。只不过如果激活了医保电子凭证后,参保人就可以不用带社保卡了,避免丢卡补卡带来的困扰。医保电子凭证的推广应用,不仅提升公共服务能力,还可为核实参保数据、打击欺诈骗保等工作提供有力支持,助力提升医保治理现代化、科学化、精细化,让参保人享受更加安全、高效、便捷的医保服务。



[09-15 08:40:38]
提问3
【广德市医保局政策法规科科长 杨莉】

我市基本医保不报销的情况有哪些

我国《社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入医保报销范围。

1、应当由第三人负担的,医疗费用依法应当由第三人负担,医保不予报销;第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

2、属于工伤保险支付范围的,医保不予报销。

3、属于公共卫生,医保不予报销。重大疾病、传染病(例如:结核、艾滋病)等的预防工作,免疫接种等项目属于公共卫生范围;

4、出国治病、境外就医,医保不予报销。

[09-15 09:08:22]
提问4
【广德市医保局政策法规科科长 杨莉】

提问:我准备到上海看病,请问转诊有哪些规定?如何办理异地就医备案?

回答:1.参保人员因病情需要须转往宣城市域外就医的,须按规定程序转诊。其中参保居民由就诊的广德市人民医院或广德市中医院开具转院证明进行转诊,参保职工由就诊的广德市人民医院、广德市中医院或广德惠民医院开具转院证明进行转诊。

2.除急诊急救(凭急诊病历、诊断证明等材料认定)或参保居民务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在宣城市域外就医的,报销比例(含保底比例)都降低 10%

异地就医备案程序

异地就医备案申请类型为异地安置退休和异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案以及异地转诊备案。无论有无转诊证明均能进行备案,一是可以在市行政便民服务中心医保局窗口进行现场备案;二是在手机上通过国家医保服务平台APP、安徽政务服务网、国家异地就医备案小程序(可在微信内搜索)进行网上备案,上传备案所需材料照片,备案通过后(短信方式通知)参保人员可携带社保卡、身份证在就诊城市的定点医疗机构进行医疗费用直接结算。

[09-15 09:15:06]
提问5
【广德市医保局基金监管科科长 葛佐平】

请问医保局将采取哪些监管措施确保医保基金使用安全高效?

医疗保障基金整个使用过程中涉及主体多,包括了医保经办机构、定点医药机构、参保群众等,使用链条长,因此风险点多。尤其是有些违法、违规使用医保基金的行为,隐蔽性强,这些特点都增加了监管难度。下一步,我局将进一步加大医疗保障基金监管工作力度。一是完善日常监管常态化机制,梳理问题清单,压实基层监管责任,实现定点医药机构现场检查全覆盖。二是做好数据筛查工作,充分利用大数据、信息技术等手段,尽早发现疑点线索。三是加强抽查复核,对于数据分析有疑点、有举报线索,以及医疗保障基金支付排名靠前的定点医药机构,开展重点抽查复核。四是加大对假病人”“假病情”“假票据三假的治理,对违规借义诊名义,以包吃包住、免费接送等诱导住院,骗取医保基金行为予以坚决打击。五是完善互查机制,常态化开展与其他市县交叉查工作,有效震慑欺诈骗取医疗保障基金行为。六是动员全社会的力量,加强宣传,落实举报奖励制度,鼓励举报骗保行为,形成共同打击欺诈骗保的社会氛围。

[09-15 09:17:02]
提问6
【广德市医保局基金监管科科长 葛佐平】

提问:《条例定点医药机构欺诈骗保的,如何进行处罚?

回答:医疗机构骗取医保基金的方式:

       (一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

  (二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

  (三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

对定点医疗机构骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格

[09-15 09:29:08]
提问7
【广德市医保局基金监管科科长 葛佐平】

提问:条例对参保人员有哪些要求?有哪些行为是违反条例的,有哪些处罚?

       回答:参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。

参保个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

  (一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

  (二)重复享受医疗保障待遇;

  (三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

  个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

 

[09-15 09:30:02]
非访谈时间,请于正式访谈时间内发言。
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